ปัจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต = Social Determinants of Mental Health 9786161134860

OF MENTAL

HEALTH

ปจจัยสังคมกำหนดสุขภาพจิต

ปจจัยสังคมกำหนดสุขภาพจิต ๏ SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

SOCIAL DETERMINANTS

ปจจัยสังคม กำหนดสุขภาพจิต SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต ชั้น 3 อาคารอำนวยการ สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร 196 หมู 10 ตำบลดอนแกว อำเภอแมริม จังหวัดเชียงใหม 50180 โทรศัพท 0 5390 8300 ตอ 73190 โทรสาร 0 5312 1094 www.jitdee.com

สนับสนุนโดย แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบ เพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต

ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต

SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

Ê¹ÑºÊ¹Ø¹â´Â á¼¹§Ò¹¾Ñ²¹Ò¹ÇÑμ¡ÃÃÁàªÔ§ÃÐººà¾×èÍ¡ÒÃÊÃŒÒ§àÊÃÔÁÊØ¢ÀÒ¾¨Ôμ

ตีพิมพโดยองคการอนามัยโลกในป ค.ศ.2014 ภายใตชื่อเรื่อง Social determinants of mental health © องคการอนามัยโลก ค.ศ.2014 ผูอํานวยการองคการอนามัยโลกไดมอบลิขสิทธิ์การแปลและเผยแพรในฉบับภาษาไทย โดยแผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิตเปนผูรับผิดชอบฉบับภาษาไทยแตเพียงผูเดียว (Agreement No: TR/17/010)

ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต ©แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต พ.ศ.2560 แปลและเรียบเรียงโดย นายแพทยปริทรรศ ศิลปกิจ แพทยหญิงพันธุนภา กิตติรัตนไพบูลย ISBN: 978-616-11-3486-0 สนับสนุนโดย แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต สํานักงานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ (สสส.) กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข พิมพ เผยแพร และสงวนลิขสิทธิ์โดย แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต ชั้น 3 อาคารอํานวยการ สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร 196 หมู 10 ตําบลดอนแกว อําเภอแมริม จังหวัดเชียงใหม 50180 พิมพครั้งที่ 1 จํานวน จํานวนที่พิมพ ออกแบบ/พิมพที่

: : : :

กันยายน 2560 52 หนา 2,000 เลม หจก.วนิดาการพิมพ โทรศัพท 08 1783 8569

เอกสารนี้เผยแพรเปนเอกสารสาธารณะ ไมอนุญาตใหจัดเก็บ ถายทอด ไมวาดวยรูปแบบหรือวิธีการใดๆ ดวยกระบวนการทางอิเล็กทรอนิกส การถายภาพ การบันทึก การสําเนา หรือวิธีการอื่นใดเพื่อวัตถุประสงคทางการคา หนวยงานหรือบุคคลทีม่ คี วามสนใจ สามารถติดตอขอรับการสนับสนุนเอกสารไดทแี่ ผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพือ่ การสรางเสริมสุขภาพจิต โทรศัพท 0 5390 8300 ตอ 73190 โทรสาร 0 5312 1094 หรือดาวนโหลดขอมูลไดที่ www.jitdee.com

เอกสารฉบับนี้เปนสวนหนึ่งของชุดเอกสารที่รวมจัดทําโดยองคการอนามัยโลก และ Calouste Gulbenkian Foundation’s Global Mental Health Platform ชุดเอกสารนี้มีสี่เลม ครอบคลุมหัวขอดังตอไปนี้; • นวัตกรรมเพื่อลดการรักษาอยูในสถานพยาบาล: การสํารวจโดยผูเชี่ยวชาญองคการอนามัยโลก (Innovation in deinstitutionalization: a WHO expert survey); • การบูรณาการจัดบริการโรคจิตเวชและโรคเรื้อรังอื่นๆ ในระบบบริการสาธารณสุข (Integrating the response to mental disorders and other chronic diseases in health care systems); • ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต (Social determinants of mental health); • การสงเสริมสิทธิและการใชชีวิตในชุมชนของเด็กที่มีความบกพรองทางจิตใจและสังคม (Promoting Rights and Community Living of Children with Psychosocial Disabilities)


3


SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

สารบัญ คํานํา

5

กิตติกรรมประกาศ

6

บทสรุปสําหรับผูบริหาร

7

ความเปนมาและบริบท วิธีการ ขอคนพบสําคัญและการอภิปรายผล หลักการและการดําเนินการ บทสรุป

10 12 13 34 38

เอกสารอางอิง

39

4


คํานํา

FOREWARD หนวยงาน Gulbenkian Mental Health Platform และองคการอนามัยโลกรวมกันจัดทําชุดเอกสารเพือ่ เผยแพร ประเด็นสุขภาพจิตที่ทันสมัย กําหนดหัวขอโดยคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการกํากับทิศของหนวยงาน Gulbenkian Mental Health Platform โดยมีการจัดลําดับความสําคัญอิงตามศักยภาพของปญหาที่สามารถแกไข ใหสถานการณสุขภาพจิตโลกดีขึ้น หัวขอในชุดเอกสารนี้จึงสอดคลองกับวัตถุประสงคหลักสี่ขอในแผนปฏิบัติการ สุขภาพจิตขององคการอนามัยโลก (WHO’s Mental Health Action Plan) ป ค.ศ.2013-2020 ชุดเอกสารนีก้ ลาวถึงหัวขอสําคัญตอไปนี:้ กลยุทธระดับประชากรทีด่ าํ เนินการผานภาคสวนสุขภาพและนอกภาคสวน สุขภาพเพื่อการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันโรคจิตเวช; กลยุทธของระบบสุขภาพเพื่อจัดการและใหบริการดูแล ปญหาสุขภาพจิตและปญหาสุขภาพเรือ้ รังอืน่ ๆ แบบบูรณาการ; และนวัตกรรมกลวิธที เี่ ปลีย่ นจากการรักษาในโรงพยาบาล จิตเวชสูการจัดบริการสุขภาพจิตในชุมชน เอกสารฉบับรางแตละฉบับผานการทบทวนโดยกลุมผูเชี่ยวชาญชั้นนํา ดานสุขภาพจิตในการประชุม International Forum on Innovation in Mental Health ทีจ่ ดั ขึน้ เมือ่ เดือนตุลาคม 2013 และนําไปปรับปรุงแกไขเพิม่ เติม ชุดเอกสารทีอ่ ยูร ะหวางการจัดทําเพิม่ เติมคือ กลยุทธเพือ่ ยุตกิ ารละเมิดสิทธิมนุษยชน ในเด็กที่เจ็บปวยดวยโรคจิตเวช หัวขอ “ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต” นีจ้ ดั ทําขึน้ เพือ่ เสริมองคความรูเ รือ่ งปฏิสมั พันธระหวางปจจัยทัง้ หลาย ที่หลอหลอมสุขภาพจิตและสุขภาวะในระดับบุคคลและระดับกลุมคน และเพื่อกําหนดการดําเนินการที่สามารถ นําไปสูก ารสงเสริมและปองกันเพือ่ สุขภาพจิตทีด่ ี เอกสารนีใ้ ชกรอบแนวคิดการประเมินปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต ในทุกชวงวัยของชีวิต การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตนี้ชวยแสดงใหเห็นความเสี่ยงที่เผชิญในแตละชวงวัยของชีวิต ที่จะมีผลตอสุขภาพจิตหรือนําไปสูโรคจิตเวชหลังผานไปหลายปหรืออาจนานถึงหลายสิบป สาระสําคัญของเอกสารฉบับนี้คือ การดําเนินการและนโยบายสาธารณะเพื่อลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพ เปนสิง่ ทีต่ อ งทําในประชากรทัว่ ไปทุกคนโดยเปนสัดสวนตามระดับความตองการ การทุม เททรัพยากรไปยังกลุม ทีด่ อ ยโอกาส ทีส่ ดุ เพียงกลุม เดียวจะไมสามารถทําใหเปาหมายลดความแตกตางระดับชัน้ สังคมตอสุขภาพสําเร็จได ประเด็นสือ่ สาร จึงตองชัดเจนวา ปจจัยเสี่ยงและปจจัยปกปองตอสุขภาพจิตนั้นมีผลในหลากหลายระดับ การจัดการปจจัยเหลานี้ จําเปนตองทําในหลากหลายระดับและหลากหลายภาคสวน แนวทาง “สุขภาพในทุกนโยบาย (health in all policies)” ควรบรรจุอยูในทุกภาคสวนทั้งการศึกษา การสวัสดิการสังคม การคมนาคม และการจัดหาที่อยูอาศัย เราเชือ่ มัน่ วา เอกสารนีจ้ ะกระตุน ความคิดและมีประโยชนตอ ผูอ า น และแนะนําใหอา นเอกสารฉบับอืน่ ในชุดนีด้ ว ย

Shekhar Saxena ผูอํานวยการ แผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด องคการอนามัยโลก

Benedetto Saraceno หัวหนาและผูประสานงานวิชาการ Global Mental Health Platform Calouste Gulbenkian Foundation


5

กิตติกรรมประกาศ

ACKNOWLEDGEMENTS เอกสารฉบับนี้จัดทําโดยทีมสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ (UCL Institute of Health Equity) ประกอบดวย Jessica Allen, Reuben Balfour, Ruth Bell และ Michael Marmot ภายใตความรวมมือกับแผนก สุขภาพจิตและสารเสพติดขององคการอนามัยโลก ไดแก Dan Chisholm และ Shekhar Saxena ดวยคําแนะนําจาก คณะผูเชี่ยวชาญนานาชาติ Margaret Barry, Thomas Bornemann, Jonathan Campion, Somnath Chatterji, Lynne Friedli, Crick Lund, Atif Rahman, Eugenio Villar โดยมี JoAnne Epping-Jordan (Seattle, USA) เปนกองบรรณาธิการของชุดเอกสาร ชุดเอกสารนี้จัดทําขึ้นภายใตการดูแลของคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการกํากับทิศของ Gulbenkian Global Mental Health Platform ดังรายชื่อตอไปนี้ คณะกรรมการทีป่ รึกษา: Paulo Ernani Gadelha Vieira (Fiocruz, Brazil); Marian Jacobs (University of Cape Town, South Africa); Arthur Kleinman (Harvard University, USA); Sir Michael Marmot (University College London, United Kingdom); Mirta Roses Periago (Former Director, Pan American Health Organization); P. Satishchandra (National Institute of Mental Health & Neurosciences (NIMHANS), India); Tazeen H. Jafar (The Aga Khan University, Pakistan); and Observer to the Advisory Committee, Shekhar Saxena (WHO Department of Mental Health and Substance Abuse). คณะกรรมการกํากับทิศ: Benedetto Saraceno (NOVA University of Lisbon, Portugal; Head and Scientific Coordinator of the Platform), José Miguel Caldas de Almeida (NOVA University of Lisbon, Portugal), Sérgio Gulbenkian (Calouste Gulbenkian Foundation), Jorge Soares (Calouste Gulbenkian Foundation)

6


บทสรุปสําหรับผูบริหาร EXECUTIVE SUMMARY

สาระสําคัญ / KEY MESSAGES • สุขภาพจิตและโรคจิตเวชที่พบบอยหลายโรคถูกกําหนดจากความแตกตางตามสภาพแวดลอมทางสังคม เศรษฐกิจ และกายภาพที่อาศัยอยู • ความเหลื่อมลํ้าทางสังคมสัมพันธกับการเพิ่มความเสี่ยงตอโรคจิตเวชที่พบบอยหลายโรค • การดําเนินการเพื่อปรับปรุงสภาพชีวิตประจําวันใหดีขึ้น ตั้งแตกอนเกิด วัยเด็กเล็ก วัยเรียน วัยสราง ครอบครัวและวัยทํางาน และวัยสูงอายุ ทําใหเกิดการสงเสริมสุขภาพจิตและลดความเสี่ยงของโรคจิตเวช ที่สัมพันธกับความเหลื่อมลํ้าทางสังคม • แมวาการดําเนินการแบบครอบคลุมตลอดทุกชวงวัยของชีวิตเปนสิ่งจําเปน แตนักวิชาการมีความเห็น พองกันวาหากใหเด็กทุกคนไดรับโอกาสที่ดีที่สุดตั้งแตเริ่มตนของชีวิต จะกอใหเกิดประโยชนทั้งดานสังคม และดานสุขภาพจิตสูงที่สุด • การดําเนินการจําเปนตองครอบคลุมประชากรทั่วไป (universal): ครอบคลุมทั้งสังคม และเปนสัดสวน ตามความตองการของระดับชั้นทางสังคมที่มีตอผลลัพธสุขภาพ • เอกสารนีเ้ นนการดําเนินการทีม่ ปี ระสิทธิผลเพือ่ ลดความเสีย่ งตอโรคจิตเวชตลอดทุกชวงวัยของชีวติ ทัง้ ใน ระดับชุมชนและระดับประเทศ ซึง่ หมายรวมถึงมาตรการดานสิง่ แวดลอม มาตรการดานโครงสราง และมาตรการ ของทองถิ่น กิจกรรมตางๆ ที่ปองกันโรคจิตเวชมักจะเปนการสงเสริมสุขภาพจิตประชากรไปดวยเชนกัน

ความเปนมาและบริบท / BACKGROUND AND CONTEXT ความชุกและการกระจายตัวตามระดับสังคมของโรคจิตเวชในกลุมประเทศรายไดสูงมีขอมูลการศึกษารายงาน ไวชัดเจน สวนกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางเพิ่งเริ่มตระหนักถึงปญหาดังกลาว และยังคงมีชองวางอีกมาก ทั้งดานการวิจัยเพื่อประเมินปญหา และดานยุทธศาสตร นโยบายและโปรแกรมเพื่อการปองกันโรคจิตเวช ดังนั้น จึงมีความจําเปนอยางยิง่ ทีจ่ ะตองยกระดับความสําคัญของการปองกันโรคจิตเวชและการสงเสริมสุขภาพจิต ผานการ ดําเนินการที่มีผลตอปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ


7

วิธีการ / METHODS คณะกรรมาธิการองคการอนามัยโลกวาดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ (WHO Commission of Social Determinants of Health) ทีม Marmot Review ของอังกฤษ ทีมทบทวนขององคการอนามัยโลกดานปจจัยสังคม กําหนดสุขภาพและความแตกตางทางสุขภาพ (WHO Review of Social Determinants of Health and the Health Divide) และหลักฐานงานวิจยั ใหมมากมายจากผูเ ชีย่ วชาญดานสุขภาพจิต นักวิจยั จากสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ (Institute of Health Equity) ไดรว มกันสังเคราะหในสองประเด็นหลัก คือ 1) ปจจัยสังคมกําหนดโรคจิตเวชทีพ่ บบอย และ 2) การดําเนินการทีม่ ผี ลตอปจจัยสังคมกําหนดทีส่ ามารถปองกันโรคจิตเวช และ/หรือ ทําใหสขุ ภาพจิตประชากรดีขนึ้ การดําเนินการนี้อยูภายใตความรวมมือของคณะบุคลากรจากแผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด องคการอนามัยโลก และไดรับคําแนะนําจากคณะผูเชี่ยวชาญนานาชาติ

ขอคนพบสําคัญ / MAIN FINDINGS ประชากรบางกลุมเฉพาะมีความเสี่ยงตอโรคจิตเวชสูงกวา เพราะมีแนวโนมหรือมีโอกาสมากกวาที่จะเผชิญ สภาพสังคม เศรษฐกิจและสิง่ แวดลอมทีไ่ มดี รวมถึงขอจํากัดดานเพศ การเสียเปรียบนีเ้ ริม่ ตนตัง้ แตกอ นเกิดและสะสม เพิ่มขึ้นตลอดชีวิต การศึกษาในปจจุบันมากมายเนนถึงความจําเปนของการใชแนวทางชวงวัยของชีวิต (life course approach) เพื่อทําความเขาใจและแกไขปญหาความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและสุขภาพกาย แนวทางนี้คํานึงถึง ความแตกตางของประสบการณและผลกระทบของปจจัยสังคมกําหนดที่มีตอชีวิตแตละชวงวัย แนวทางชวงวัยของ ชีวิตนี้เสนอใหมีการปรับปรุงสภาพชีวิตของประชาชนใหดีขึ้นตั้งแตเกิด เติบโต ใชชีวิต ทํางาน จนถึงวัยชรา การดําเนินการเพือ่ ปองกันโรคจิตเวชและสงเสริมสุขภาพจิตเปนสวนสําคัญมากในความพยายามทําใหสขุ ภาพ ของประชากรโลกดีขึ้นและลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพ ขอสรุปรวมยืนยันชัดเจนถึงปจจัยปกปองและปจจัยเสี่ยง ดานสุขภาพจิตทีเ่ ปนทีป่ ระจักษ นอกจากนีย้ งั มีหลักฐานเพิม่ มากขึน้ เรือ่ ยๆ ไมเฉพาะจากกลุม ประเทศรายไดสงู แตมาจาก กลุม ประเทศยากจนและประเทศรายไดปานกลาง แสดงใหเห็นวาการดําเนินการทีม่ ปี ระสิทธิผลสามารถนําไปใชไดอยาง ประสบความสําเร็จในทุกประเทศแมมีระดับการพัฒนาที่แตกตางกัน

หลักการและการดําเนินการ / PRINCIPLES AND ACTIONS หลักการสําคัญที่ใชในตลอดเอกสารนี้คือ ครอบคลุมประชากรทั่วไปในสัดสวนเหมาะสม (proportionated universalism) โดยนโยบายควรเปนแบบครอบคลุมแตเปนสัดสวนตามความตองการ การเนนเฉพาะประชาชน กลุมดอยโอกาสที่สุดเพียงกลุมเดียวจะไมสามารถลดความเหลื่อมลํ้าสุขภาพจากความแตกตางระดับชั้นทางสังคม ทีม่ ตี อ สุขภาพจิตไดสาํ เร็จ ดังนัน้ ถือเปนสิง่ สําคัญทีก่ ารดําเนินการควรครอบคลุมประชากรทัว่ ไป แตมกี ารปรับสัดสวน ใหเหมาะสมตามระดับของความดอยโอกาส ปจจัยเสี่ยงและปจจัยปกปองมีผลในหลายระดับตางกัน ทั้งระดับบุคคล ระดับครอบครัว ระดับชุมชน ระดับ โครงสราง และระดับประชากร แนวทางจัดการปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพนั้นตองอาศัยการดําเนินการที่ครอบคลุม หลากหลายภาคสวนและหลากหลายระดับ

8


การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตเพื่อใหตระหนักวาสุขภาพจิตในแตละชวงวัยของชีวิตไดรับอิทธิพลที่แตกตางกัน การจัดระเบียบสังคมและสถาบัน เชน การศึกษา บริการสังคม และการจางงาน มีผลกระทบอยางมากตอโอกาส ที่จะชวยใหผูคนเลือกเสนทางของตนเองในชีวิต ประสบการณจากการจัดระเบียบสังคมและสถาบันนี้แตกตางกัน มากมาย โครงสรางและผลกระทบเหลานี้ไดรับการสนับสนุนหรือเปนอุปสรรคมากนอยขึ้นกับนโยบายระดับชาติ และระดับนานาชาติ

บทสรุป / CONCLUSION สุขภาพจิตทีด่ เี ปนสวนสําคัญของสุขภาพและสุขภาวะ สุขภาพจิตของบุคคลและโรคจิตเวชทีพ่ บบอยหลายโรค ถูกกําหนดโดยสภาพแวดลอมทางสังคม เศรษฐกิจและกายภาพทีม่ ตี อ แตละชวงวัยของชีวติ ปจจัยเสีย่ งตอโรคจิตเวช ที่พบบอยหลายโรคสัมพันธอยางมากกับความเหลื่อมลํ้าทางสังคม หมายความวายิ่งมีความเหลื่อมลํ้ามากเทาใด ก็ยงิ่ มีความเสีย่ งจากความเหลือ่ มลํา้ มากขึน้ เทานัน้ การดําเนินการทีส่ าํ คัญคือปรับปรุงสภาพชีวติ ประจําวัน เริม่ ตัง้ แต กอนเกิด ตอเนื่องถึงวัยเด็กเล็ก เด็กโตและวัยรุน วัยทํางานและสรางครอบครัว ไปจนถึงวัยสูงอายุ การดําเนินการ ตลอดทุกชวงวัยของชีวิตนี้จะทําใหทั้งสุขภาพจิตประชากรดีขึ้น และลดความเสี่ยงตอโรคจิตเวชที่สัมพันธกับความ เหลื่อมลํ้าทางสังคม เมื่อการดําเนินการครอบคลุมตลอดชวงวัยของชีวิตเปนสิ่งจําเปน หลักฐานเชิงประจักษและขอสรุปรวม ทางวิชาการมีความเห็นพองกันวาหากใหเด็กทุกคนไดรับโอกาสที่ดีที่สุดตั้งแตเริ่มตนของชีวิต จะกอใหเกิดประโยชน ทัง้ ดานสังคมและดานสุขภาพจิตสูงทีส่ ดุ ดังนัน้ เพือ่ ใหบรรลุเปาประสงคดงั กลาว การดําเนินการจําเปนตองครอบคลุม ประชากรทัว่ ไป กระจายตามระดับชัน้ ทางสังคมทีแ่ ตกตาง และเปนสัดสวนตามความตองการของระดับชัน้ ทางสังคม และลดความเหลื่อมลํ้าจากโรคจิตเวชไดสําเร็จ การใชแนวทางชวงวัยของชีวิตเพื่อแกไขความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพ ปรับมาจากการทบทวนเรื่อง ปจจัยสังคม กําหนดสุขภาพและความแตกตางทางสุขภาพ (Social Determinants of Health and the Health Divide) ขององคการอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป


9

ความเปนมาและบริบท

BACKGROUND AND CONTEXT

รายงานฉบับนี้ไดรวบรวมหลักฐานของการดําเนินการเชิงกลยุทธเพื่อจัดการกับปจจัยกําหนดทางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดลอม และการเมืองที่มีผลตอการกระจายตัวของโรคจิตเวช ตลอดจนมาตรการที่มีประสิทธิผล ในการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันหรือลดปญหาสุขภาพจิตในแตละชวงวัยตลอดชีวิตจากทุกประเทศที่มีระดับ การพัฒนาเศรษฐกิจแตกตางกัน บางกิจกรรมไดดาํ เนินการแลวดังแสดงในรายงานกรณีศกึ ษา แตมอี กี หลายกิจกรรม ที่ตองดําเนินการใหมากขึ้น รายงานฉบับนี้มีเปาหมายเพื่อกระตุนใหเกิดกิจกรรมดังกลาว หลักฐานทีแ่ สดงใหเห็นวาสุขภาพจิตและโรคจิตเวชทีพ่ บบอยถูกกําหนดตามความแตกตางของปจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอมเริ่มชัดเจนและเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ รายงานทบทวนหลักฐานทั่วโลกจัดทําโดย Vikram Patel และคณะ เพือ่ เสนอตอคณะกรรมาธิการองคการอนามัยโลกวาดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพยืนยันหลักฐานวา ฐานะทางเศรษฐกิจสังคมตํ่ามีความสัมพันธอยางเปนระบบกับการเพิ่มอัตราโรคซึมเศรา1 และเพศเปนอีกปจจัยหนึ่ง ที่สําคัญ โดยผูหญิงพบโรคจิตเวชไดบอยกวาและผูหญิงมักเผชิญกับปจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม ในลักษณะที่แตกตางไปจากผูชาย การดําเนินการเพื่อพัฒนาสภาพชีวิตประจําวันตั้งแตกอนเกิด ตอเนื่องไปจนชวงเด็กเล็ก วัยเรียน วัยทํางาน และสรางครอบครัว จนถึงวัยชรา ดวยการเพิม่ โอกาสในการสรางเสริมสุขภาพจิตของประชากรและลดความเสีย่ งของ กลุมโรคจิตเวชที่สัมพันธกับความเหลื่อมลํ้าทางสังคม ดังนั้นเมื่อตองดําเนินงานครอบคลุมตลอดชวงวัยของชีวิต ขอสรุปรวมทางวิชาการมีความเห็นพองกันวาหากใหเด็กทุกคนไดรบั โอกาสทีด่ ที สี่ ดุ ตัง้ แตเริม่ ตนของชีวติ จะกอใหเกิด ประโยชนทั้งดานสังคมและดานสุขภาพจิตสูงที่สุด ความชุกและการกระจายตัวตามระดับสังคมของโรคจิตเวชในกลุมประเทศรายไดสูงมีขอมูลการศึกษารายงาน ไวชัดเจน สวนกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางเพิ่งเริ่มตระหนักถึงปญหาดังกลาว และยังคงมีชองวางอีกมาก ทั้งดานการวิจัยเพื่อประเมินปญหา และดานยุทธศาสตร นโยบายและโปรแกรมเพื่อการปองกันโรคจิตเวช ดังนั้น จึงมีความจําเปนอยางยิง่ ทีจ่ ะตองยกระดับความสําคัญของการปองกันโรคจิตเวชและการสงเสริมสุขภาพจิต ผานการ ดําเนินการที่มีผลตอปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ

แนวคิดหลักและนิยาม / MAJOR CONCEPTS AND DEFINITIONS สุขภาพจิตและโรคจิตเวช (MENTAL HEALTH AND MENTAL DISORDERS) สุขภาพจิตและโรคจิตเวชไมใชสงิ่ ตรงขามกัน และสุขภาพจิตทีด่ ี “ไมไดหมายถึงการปราศจากโรคจิตเวชเทานัน้ ” 2

สุขภาพจิต / MENTAL HEALTH องคการอนามัยโลกไดนิยามคําวา สุขภาพจิต (mental health) วาหมายถึง “สภาพสุขภาวะที่บุคคลรับรู ศักยภาพของตน สามารถรับมือกับความเครียดในชีวิต สามารถทํางานใหเกิดประโยชนและสรางสรรค และสามารถ ทําประโยชนใหแกสังคมของตนเองได”2 ดวยความหมายนี้ การที่ปราศจากโรคจิตเวชนั้นจึงไมไดหมายความวามี สุขภาพจิตที่ด3ี 4 หรือในอีกแงหนึ่ง คนที่ปวยดวยโรคจิตเวชยังสามารถมีสุขภาวะที่ดี มีชีวิตที่พึงพอใจ มีความหมาย มีชีวิตที่ยังทําประโยชนได ภายใตขอจํากัดของความเจ็บปวด ความทุกข หรือความบกพรองที่เปนอยู

10


โรคจิตเวช / MENTAL DISORDERS โรคจิตเวช ไดแก โรควิตกกังวล โรคซึมเศรา โรคจิตเภท และความผิดปกติพฤติกรรมเสพติดสุราและสารเสพติด โรคจิตเวชทีพ่ บบอยอาจเปนผลมาจากประสบการณตงึ เครียดได5 แตถงึ แมไมมปี ระสบการณตงึ เครียดก็อาจเกิดโรคจิตเวช ไดเชนกัน และประสบการณตึงเครียดเองก็ไมนําไปสูโรคจิตเวชเสมอไป หลายคนมีปญหาสุขภาพจิตแตยังไมถึงกับ ปวยเปนโรคจิตเวช (sub-threshold mental disorders) หมายความวามีสุขภาพจิตไมดีแตยังไมถึงเกณฑวินิจฉัย วาปวยเปนโรคจิตเวช ประชากรจํานวนมากทีเดียวทีม่ โี รคจิตเวชหรือมีปญ  หาสุขภาพจิตเกิดขึน้ 6 บางครัง้ มีการใชคาํ วา ความเจ็บปวยทางจิต (mental illness) ซึง่ หมายถึง โรคซึมเศราและโรควิตกกังวล (หรือหมายถึง โรคจิตเวชทีพ่ บบอยcommon mental disorders) และโรคจิตเภท โรคไบโพลารหรือโรคอารมณแปรปรวนแบบสองขั้ว (หรือหมายถึง โรคจิตเวชรุนแรง-severe mental illness)7 ในหลายประเทศทั่วโลก ไดเปลี่ยนไปเนนที่การปองกันโรคจิตเวชที่พบบอย เชน โรควิตกกังวลและโรคซึมเศรา ดวยการดําเนินการทีม่ ผี ลตอปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ รวมถึงจัดการรักษาโรคจิตเวชใหดขี นึ้ การดําเนินการดังกลาว ตองครอบคลุมสาเหตุและตัวกระตุน ของโรคจิตเวชทัง้ หลายในสังคม เศรษฐกิจ และการเมืองในสภาพชีวติ ประจําวัน กลองที่ 1 สุขภาพจิตและสุขภาวะ Box 1 Mental health and well being ในปจจุบนั กลุม นักวิจยั และนโยบายสาธารณะไดใหความสนใจในเรือ่ งสุขภาวะมากขึน้ หลักสมรรถนะของ Amartya Sen8 เปดประเด็นอภิปรายกันถึงสมรรถนะตางๆ ทีท่ าํ ใหคนแตละคน ทําหรือเปน ตามเหตุผลทีค่ นๆ นัน้ ใหคุณคา ตามแนวคิดของ Sen สิ่งที่คนเราใหคุณคาในการทําหรือเปนมีไดหลากหลายตั้งแต “เรื่องพื้นฐาน เชน การถูกเลี้ยงดูอยางเหมาะสมและไมปวยจากโรคที่หลีกเลี่ยงได ไปจนถึงกิจกรรมหรือสถานะของบุคคล ที่ซับซอนมาก เชน สามารถเปนสวนหนึ่งของวิถีชีวิตในชุมชนและมีความเคารพนับถือตนเอง”9 Martha Nussbaum นักทฤษฎีการเมืองไดสรางแนวคิดสมรรถนะไวทงั้ หมดสิบหมวด ไดแก ไมเสียชีวติ กอนวัยอันควร, สามารถอยูอยางมีสุขภาพดี, มีอิสระและสิทธิในตัวเอง, สามารถใชความรูสึก จินตนาการ ความคิดและเหตุผล, มีอิสระในการแสดงออกทางอารมณ, มีหลักเหตุผลที่สามารถวางแผนชีวิตตนเองได, สามารถอยูร ว มกับผูอ นื่ โดยยังคงความเคารพนับถือตนเองและไมเลือกปฏิบตั ใิ นความแตกตาง, มีชวี ติ โดยคํานึง ถึงสิ่งมีชีวิตอื่นในโลกนี้, สามารถหัวเราะ เลน เพลิดเพลินไปกับกิจกรรมบันเทิงตางๆ ได, มีสิทธิตัดสินใจ ในทางเลือกการเมืองที่มีผลปกครองชีวิตตนอยางเต็มที่ และสามารถควบคุมสมบัติแวดลอมของตนได 10 สุขภาพจิตเปนสวนสําคัญของแนวคิดเรือ่ งสุขภาวะ เพราะสามารถทําใหบคุ คล ทําหรือเปนตามสิง่ ทีต่ น ใหคุณคา ในทางกลับกัน การเปนหรือทําสิ่งตางๆ ตามที่ตนเห็นคุณคานั้นถือเปนตัวสงเสริมสุขภาพจิตดวย สมรรถนะในการทําหรือเปนนั้นถูกกําหนดตามสภาพทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม ดังตัวอยางเชน สมรรถนะของผูหญิงคนหนึ่งมีจํากัดมากหากเรียนไมจบการศึกษาชั้นมัธยม ทําใหตกเปนเหยื่อความรุนแรง ในครอบครัว ทํางานในตลาดแรงงานนอกระบบทีค่ า แรงถูก และขัดสนในการเลีย้ งดูหาอาหารและเสือ้ ผาใหลกู ผูห ญิงคนนีม้ คี วามเสีย่ งสูงมากทีจ่ ะมีอารมณซมึ เศราและรูส กึ สิน้ หวัง หมดหนทาง มากกวาผูห ญิงทีไ่ มเผชิญกับ ปจจัยสังคมกําหนดเชนนี้ สมรรถนะและสุขภาวะจึงมีความสัมพันธกับระดับทางสังคมเศรษฐกิจตามปจจัย สังคมกําหนด


11

วิธีการ

METHODS

คณะกรรมาธิการองคการอนามัยโลกวาดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ (WHO Commission of Social Determinants of Health) ทีม Marmot Review ของอังกฤษ ทีมทบทวนขององคการอนามัยโลกดานปจจัยสังคม กําหนดสุขภาพและความแตกตางทางสุขภาพ (WHO Review of Social Determinants of Health and the Health Divide) ทีมริเริ่มรายงานสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันปญหาสุขภาพจิตขององคการอนามัยโลก11 12 และหลักฐาน งานวิจัยใหมมากมายจากผูเชี่ยวชาญดานสุขภาพจิต นักวิจัยจากสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ (Institute of Health Equity) ไดรวมกันสังเคราะหในสองประเด็นหลัก คือ 1) ปจจัยสังคมกําหนดโรคจิตเวชที่พบบอย และ 2) การดําเนินการที่มีผลตอปจจัยสังคมกําหนดที่สามารถปองกันโรคจิตเวช และ/หรือทําใหสุขภาพจิตประชากรดีขึ้น การดําเนินการนี้อยูภายใตความรวมมือของคณะบุคลากรจากแผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด องคการอนามัยโลก และไดรับคําแนะนําจากคณะผูเชี่ยวชาญนานาชาติ

12


ขอคนพบที่สําคัญและการอภิปรายผล MAIN FINDINGS AND DISCUSSION

ปจจัยสังคมกําหนด ความเหลื่อมลํ้าทางสังคม และโรคจิตเวชที่พบบอย /

SOCIAL DETERMINANTS, SOCIAL INEQUALITIES AND COMMON MENTAL DISORDERS รายงานฉบับนี้มุงเนนการจัดการปจจัยสังคมกําหนดตอโรคจิตเวชที่พบบอยและตอปญหาสุขภาพจิต (ที่ยัง ไมเขาเกณฑวาปวย) กลยุทธแบบครอบคลุมในระดับประชากรเพื่อจัดการปจจัยสังคมกําหนดมีแนวโนมที่จะทําให สุขภาพจิตของประชากรดีขนึ้ และลดความเหลือ่ มลํา้ ได เพราะกลยุทธเหลานีม้ งุ เนนทีก่ ารปรับปรุงสภาพทีบ่ คุ คลเกิด ใชชีวิต เติบโต ทํางาน และแกชรา ความเหลื่อมลํ้าเชิงระบบระหวางชนชั้นสังคมที่สามารถหลีกเลี่ยงไดนั้นถือวา ไมเสมอภาคและไมเปนธรรม ดังนั้นความแตกตางเชิงระบบของสุขภาพจิตจากเพศ อายุ ชาติพันธุ รายได การศึกษา หรือถิน่ ทีอ่ ยูอ าศัย จัดเปนความเหลือ่ มลํา้ และสามารถลดทอนลงไดดว ยการดําเนินการทีม่ ผี ลตอปจจัยสังคมกําหนด ดังกลาว ตัวอยางหลักฐานทีเ่ ห็นไดชดั เชน โรคจิตเวชทีพ่ บบอย (โรคซึมเศราและโรควิตกกังวล) มีการกระจายตามระดับ ความดอยโอกาสทางเศรษฐกิจในสังคม13 และคนที่ยากจนหรือดอยโอกาสตองเจ็บปวยดวยโรคจิตเวชที่พบบอย และเกิดผลเสียที่ตามมาในสัดสวนที่ไมเหมาะสม1 14 15 ผลการทบทวนวรรณกรรมทางระบาดวิทยาเรือ่ งโรคจิตเวชทีพ่ บบอยกับความยากจนในกลุม ประเทศรายไดตาํ่ และปานกลางพบวา จากการศึกษาทัง้ สิน้ 115 รายงาน มากกวารอยละ 70 พบความสัมพันธกนั ระหวางความยากจน จากมาตรวัดตางๆ กับโรคจิตเวชที่พบบอย โดยความสัมพันธมากนอยขึ้นกับชนิดของมาตรวัดความยากจนที่ใช16 บางรายงานวัดความสัมพันธระหวางรายไดนอยกับโรคจิตเวชดวยภาระหนี้สิน ตัวอยางจากการศึกษาระดับ ประชากรในประเทศอังกฤษ เวลส และสกอตแลนดพบวา คนที่ยิ่งมีหนี้สินมากจะยิ่งมีโอกาสเจ็บปวยดวยโรคจิตเวช อยางหนึ่งอยางใดมากขึ้น แมวาจะมีการปรับคาตัวแปรดานรายไดและตัวแปรดานสังคมอื่นๆ แลวก็ตาม17 รายงานทบทวนการสํารวจประชากรของกลุมประเทศยุโรปพบวา โรคจิตเวชที่พบบอย (เชน โรคซึมเศราหรือ โรควิตกกังวล) พบไดมากขึ้นสัมพันธกับการศึกษานอย ขาดแคลนเครื่องอุปโภคบริโภค และการวางงาน18 รวมถึง การอยูอยางโดดเดี่ยวในผูสูงอายุ รายงานระบาดวิทยาการกระจายตัวของสุขภาพจิตที่ดี (positive mental health) จัดทําขึ้นในกลุมประเทศ ยุโรป จาก Eurobarometer survey ในป ค.ศ.2002 แสดงใหเห็นวาสุขภาพจิตของประชากรมีความแตกตางอยาง ชัดเจนทัง้ ระหวางประเทศ และระหวางเพศชายและเพศหญิงในประเทศเดียวกัน20 โดยสุขภาพจิตทีไ่ มดพี บไดมากกวา ในผูหญิง กลุมคนยากจน และคนที่ไดรับการชวยเหลือทางสังคมนอย20 โรคจิตเวชและสถานะทางสังคมเศรษฐกิจมีความสัมพันธซึ่งกันและกัน กลาวคือโรคจิตเวชนําไปสูรายได และการมีงานทํานอยลง ทําใหยากจนมากขึ้น และยอนกลับมาเพิ่มความเสี่ยงตอโรคจิตเวช รูปแบบความเหลือ่ มลํา้ ทีก่ ระจายตามระดับชัน้ ทางสังคมนัน้ เกิดขึน้ กอนเขาสูว ยั ผูใ หญ รายงานทบทวนวรรณกรรม อยางเปนระบบพบวา เด็กวัยรุนอายุ 10-15 ปที่มีฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจตํ่ามีความชุกของอารมณซึมเศรา และวิตกกังวลสูงเปน 2.5 เทาของเด็กวัยรุนที่มีฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจสูงกวา21 แมในเด็กเล็กที่อายุเพียง สามถึงหาขวบพบปญหาทางสังคมอารมณและพฤติกรรมไดมากนอยตรงขามกับความมั่งคั่งของครัวเรือนที่วัดโดย ฐานะทางสังคมเศรษฐกิจ22


13

รูปแบบการกระจายตัวทางสังคมของโรคจิตเวชที่พบบอยนั้นพบในระดับชั้นทางสังคมที่แตกตาง และเดนชัด ในผูหญิงมากกวาในผูชาย (แผนภาพที่ 1)19 แผนภาพที่ 1: ความชุกของโรคจิตเวชที่พบบอยจําแนกตามรายไดครัวเรือนในอังกฤษ ค.ศ.200719 ไดรับการอนุญาตใหเผยแพรจาก Health and Social Care Information Centre (สงวนลิขสิทธิ์)

Key: Pale bars : women; dark bars: men.

สมมติฐานหลักทีเ่ ชือ่ มสถานะทางสังคมกับโรคจิตเวชนัน้ เนนทีร่ ะดับ ความถี่ และระยะเวลาทีเ่ ผชิญประสบการณ ตึงเครียด รวมถึงการไดรับการปกปองจากการชวยเหลือทางสังคมทั้งในรูปแบบอารมณ ขอมูล หรือเครื่องมือตางๆ ที่ไดรับหรือแลกเปลี่ยนกับคนอื่น หรือจากศักยภาพและการจัดการแกไขปญหาดวยตัวเอง คนที่อยูในระดับชั้นทาง สังคมตํา่ กวามีแนวโนมทีจ่ ะเผชิญกับสภาวะทางเศรษฐกิจ สังคม และสิง่ แวดลอมทีไ่ มดตี ลอดทัง้ ชีวติ และไดรบั การปกปอง และชวยเหลือนอยกวา ความดอยโอกาสเหลานีเ้ ริม่ ตัง้ แตกอ นเกิดและมีแนวโนมสะสมเพิม่ มากขึน้ ไปตลอดชีวติ แมวา คนทีเ่ ผชิญเหตุการณเหมือนกันไมจาํ เปนตองเกิดความเสีย่ งเหมือนกันทุกคน ในบางคนมีความเขมแข็งทางใจมากกวา หรือไดรบั การปกปองและชวยเหลือจะลดผลกระทบตอสุขภาพจิตทีเ่ กิดขึน้ จากความดอยโอกาสและความยากจนลงได กรอบแนวคิดแบบหลายระดับ (multilevel framework) เพื่อทําความเขาใจปจจัยสังคมกําหนดโรคจิตเวชนั้น สามารถนํามาใชในการวางกลยุทธและมาตรการเพือ่ ลดโรคจิตเวชและสงเสริมสุขภาพจิตทีด่ ไี ด ประเด็นสําคัญตอไปนี้ มีความสําคัญดวยเหตุผลหลักสองประการคือ: มีอิทธิพลตอความเสี่ยงของโรคจิตเวช; และแสดงถึงโอกาสที่จัดการ ลดความเสี่ยงลงได23 ชวงวัยของชีวิต (life-course): ชวงเวลากอนคลอด ตั้งครรภ และหลังคลอด วัยเด็กเล็ก วัยรุน วัยทํางาน และสรางครอบครัว วัยสูงอายุ รวมถึงเพศในทุกชวงวัย พอแม ครอบครัว และครัวเรือน: พฤติกรรมและทัศนคติในการเลีย้ งดูลกู สภาพความเปนอยู (รายได การเขาถึง แหลงสนับสนุน อาหาร/โภชนาการ นํา้ สุขอนามัย ทีอ่ ยูอ าศัย การมีงานทํา) สภาพการทํางานและการวางงาน สุขภาพกาย และสุขภาพจิตของพอแม การดูแลแมตั้งครรภและหลังคลอด การชวยเหลือทางสังคม ชุมชน: ความเชื่อใจและความปลอดภัยในยานที่พักอาศัย การมีสวนรวมในชุมชน อาชญากรรม/ความรุนแรง ลักษณะสภาพแวดลอมตามธรรมชาติและที่สรางขึ้น ขาดเพื่อนบานใกลเคียง บริการทองถิ่น: บริการดูแลและสอนเด็กเล็ก โรงเรียน บริการสําหรับเด็ก/วัยรุน บริการดานสุขภาพ บริการ ทางสังคม นํ้าสะอาด และสุขอนามัย ปจจัยระดับชาติ: การลดความยากจน ความเหลื่อมลํ้า การแบงแยกกีดกัน ธรรมาภิบาล สิทธิมนุษยชน การสูรบ นโยบายระดับชาติเพื่อสงเสริมการเขาถึงการศึกษา การจางงาน บริการสุขภาพ ที่อยูอาศัย และบริการอื่น ตามความตองการ นโยบายคุมครองทางสังคมทั้งแบบทั่วไปและแบบที่ใชเมื่อจําเปน 14


ชวงวัยของชีวิต / LIFE-COURSE ประสบการณและผลกระทบจากปจจัยสังคมกําหนดนัน้ หลากหลายเปลีย่ นไปตลอดชีวติ และมีอทิ ธิพลตอบุคคล ในแตละอายุ เพศ หรือชวงชีวิตที่เฉพาะแตกตางกัน คณะกรรมาธิการดานปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ ทีมทบทวน Marmot ทีมทบทวนขององคการอนามัยโลกยุโรป และทีมอื่นๆ ไดใหความสําคัญของแนวคิดชวงวัยของชีวิต (lifecourse approach) เพื่อทําความเขาใจและแกไขปญหาความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและสุขภาพกายที่เกิดจาก ประสบการณและผลกระทบจากปจจัยสังคมกําหนดทีแ่ ตกตางกันตลอดชีวติ 24 25 แนวคิดชวงวัยของชีวติ (life-course approach) ไดเสนอการดําเนินการเพื่อแกไขปญหาความเหลื่อมลํ้าดานสุขภาพใหเหมาะกับชวงวัยที่แตกตางกัน (แผนภาพที่ 2) หลักฐานชัดเจนไดแสดงวาสุขภาพจิตและสุขภาพกายหลายอยางที่เกิดขึ้นในชีวิตภายหลังนั้น เริ่มมา ตั้งแตชวงตนของชีวิตแลว27 28 แผนภาพที่ 2: แนวคิดชวงวัยของชีวิต (life-course approach) เพื่อแกไขปญหาความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพ26

ความตึงเครียดทีเ่ ผชิญในชวงพัฒนาการเฉพาะทีส่ าํ คัญของวัยเด็กเล็กสงผลตอระบบควบคุมความเครียดทาง ชีวภาพ กลไกเซลลประสาททีค่ วบคุมการตอบสนองตอความเครียดในสมอง และการแสดงออกของยีนทีเ่ กีย่ วกับการ ตอบสนองตอความเครียด29 ผลจากความตึงเครียดทีม่ ตี อ ระบบเหลานีจ้ ะถูกขัดขวางหากไดรบั การชวยเหลือสนับสนุน ทางสังคม ดวยความรัก สัมพันธภาพที่เอื้ออาทรและเสมอตนเสมอปลายจากผูใหญที่ดูแล29 30 ความสัมพันธเชนนี้ สรางความผูกพันทีม่ นั่ คงระหวางเด็กกับผูเ ลีย้ งดูซงึ่ เปนสิง่ สําคัญตอพัฒนาการดานอารมณและสังคมทีด่ ี ความผูกพัน ทีม่ นั่ คงกับผูเ ลีย้ งดูในชวงขวบปแรกๆ นัน้ ถือเปนรากฐานสําคัญของบุคคลในการปองกันความวิตกกังวลและในการจัดการ กับความตึงเครียด31 การสะสมความตึงเครียดเปนเวลานานทําใหเกิดการเปลีย่ นแปลงการตอบสนองตอความเครียด ทัง้ ผลทางสรีรวิทยาของระบบภูมคิ มุ กัน การทํางานของหัวใจและหลอดเลือด ระบบหายใจ และระบบอืน่ ๆ รวมถึงสมอง ซึ่งสงผลตอการทํางานของรางกายที่กอใหเกิดอันตรายตอสุขภาพ27 30 เมื่อพนวัยเด็กเล็ก การสนับสนุนทางสังคม จากครอบครัว สังคมชุมชนที่กวางขึ้น และความเชื่อดานบวก เชน การมองโลกในแงดี ความภาคภูมิใจในตนเอง และความรูสึกควบคุมตัวเองได สิ่งเหลานี้จะชวยปกปองผลกระทบจากความตึงเครียดได29 พฤติกรรมตอบสนอง ตอความเครียดทั้งการดื่มสุราหรือใชสารเสพติดจะจัดวาเปนโรคจิตเวชเมื่อถึงขั้นเสพติดสุราหรือสารเสพติด ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต

15

การวิเคราะหประสบการณตลอดชวงวัยของชีวิตทั้งผลดีและผลเสีย พบวาปจจัยดานบวกและดานลบและ กระบวนการเหลานี้จะสะสมไปเรื่อยๆ สงผลตอพันธุกรรม จิตใจ สังคม สรีรวิทยา และพฤติกรรมของแตละบุคคล รวมทัง้ สภาพสังคมทัง้ ครอบครัว ชุมชน กลุม ชน และเพศ การสัง่ สมผลดีและผลเสียนําไปสูค วามเหลือ่ มลํา้ ทางสังคม และเศรษฐกิจและตามมาดวยความเหลื่อมลํ้าในผลลัพธสุขภาพจิตและสุขภาพกาย กระบวนการเหลานี้เปนพลวัต ในแงที่วาอิทธิพลทั้งดานบวกและดานลบนั้นเกิดขึ้นตลอดเวลาของชีวิต กระบวนการสั่งสมเหลานี้จะมุงไปสูปจจัย ที่สงผลตอสุขภาพจิตเร็วที่สุด และบงชี้วาจําเปนตองดําเนินการแกไขในทุกชวงวัยของชีวิต การใชมุมมองแบบชวงวัยของชีวิต คํานึงถึงอิทธิพลที่มีผลในแตละชวงวัยของชีวิตวาสามารถเปลี่ยนแปลง ความเสี่ยงและการเผชิญกับอันตรายหรือความตึงเครียดได การจัดระเบียบสังคมและสถาบันตางๆ เชน ศูนยเด็กเล็ก โรงเรียน ตลาดแรงงาน และระบบบํานาญมีผลกระทบอยางมากตอโอกาสที่จะชวยใหผูคนเลือกเสนทางของตนเอง ในชีวิต การจัดระเบียบสังคมและสถาบันนี้แตกตางกันมาก โครงสรางและผลกระทบเหลานี้จะไดรับการสนับสนุน หรือเปนอุปสรรคมากนอยขึ้นกับนโยบายระดับชาติและระดับนานาชาติ

ประสบการณและสุขภาพจิตกอนคลอด / PRE-NATAL EXPERIENCE AND MENTAL HEALTH ชวงเวลากอนคลอดนัน้ สงผลกระทบสําคัญตอผลลัพธสขุ ภาพกาย สุขภาพจิต และสติปญ  ญาในชวงแรกของชีวติ ไปจนถึงตลอดชีวติ สุขภาพของมารดาจึงมีความสําคัญอยางยิง่ และสภาพแวดลอมทีไ่ มดี ไมถกู สุขอนามัยและโภชนาการ การสูบบุหรี่ ดื่มสุราหรือใชสารเสพติด ความเครียด และการใชแรงงานหนักสามารถสงผลรายกระทบตอพัฒนาการ ของทารกในครรภและผลลัพธในชีวิตเมื่อโตขึ้นได 7 เด็กที่เกิดจากมารดายากจนจะเสียโอกาสมากกวาตั้งแตยังไมเกิด เชน มีโอกาสทีจ่ ะขาดสารอาหารระหวางตัง้ ครรภ นํา้ หนักแรกคลอดนอย เผชิญกับความเครียด สภาพการทํางานทีแ่ ย และการใชแรงงานหนัก26 การทบทวนอยางเปนระบบ (systematic review) และการวิเคราะหอภิมาน (meta-analysis) จาก 17 รายงาน เกี่ยวกับภาวะซึมเศราหรืออาการซึมเศราของแมและการเจริญเติบโตของเด็กเล็กในประเทศกําลังพัฒนา พบวาเด็ก ที่เกิดจากแมซึมเศรามีความเสี่ยงสูงกวาที่จะนํ้าหนักตัวนอยกวาเกณฑและเติบโตชา และนํ้าหนักแรกคลอดนอยเอง เปนตัวเพิ่มปจจัยเสี่ยงตอโรคซึมเศราเมื่อโตขึ้น32 ผลการวิเคราะหขอมูลการศึกษาระยะยาวสี่รายงาน พบวาในเด็ก ที่เกิดจากแมซึมเศรานั้นมีความเสี่ยงที่จะมีนํ้าหนักตัวนอยและเติบโตชากวาเด็กทั่วไปถึงประมาณสองเทา32 ภาวะซึมเศราของแมตั้งครรภและหลังคลอดถือเปนปญหาขนาดใหญในประเทศกําลังพัฒนา ผลการทบทวน อยางเปนระบบในงานวิจัยกลุมประเทศที่มีรายไดตํ่าและปานกลางไดประมาณการความชุกของโรคจิตเวชที่พบบอย ในหญิงตั้งครรภพบกอนคลอดรอยละ 16 และหลังคลอดรอยละ 2033 ปจจัยเสี่ยงตอโรคจิตเวชในชวงตั้งครรภ และหลังคลอด ไดแก ความดอยโอกาสทางเศรษฐกิจสังคม การตั้งครรภไมพึงประสงค อายุยังนอย ไมไดแตงงาน ขาดความเอาใจใสและชวยเหลือจากคูครอง ครอบครัวสามีไมเปนมิตร คูครองใชความรุนแรง ขาดการชวยเหลือ ประคับประคองดานอารมณและการดําเนินชีวติ มีประวัตปิ ญ  หาสุขภาพจิตมากอน การใหกาํ เนิดลูกผูห ญิง (ในบางแหง) สวนปจจัยปกปอง ไดแก มีการศึกษาสูง มีงานทํามั่นคง เปนกลุมชนสวนใหญในพื้นที่ และมีคูครองที่เชื่อถือได33 Rahman และคณะไดประมาณการไววา หากลดภาวะซึมเศราในแมตั้งครรภและหลังคลอดในปากีสถานลงจาก รอยละ 25, รอยละ 50 หรือรอยละ 75 จะชวยลดจํานวนเด็กทีน่ าํ้ หนักแรกเกิดตํา่ กวาเกณฑลงไดรอ ยละ 7, รอยละ 26 และรอยละ 36 ตามลําดับ34 งานวิจยั จํานวนมากตอกยํา้ ถึงความสําคัญของระดับการศึกษาของแมวา มีผลอยางมากตอเด็ก มารดาทีม่ กี ารศึกษา ยิ่งตํ่าจะสัมพันธกับปญหาตางๆ เพิ่มขึ้น ทั้งการเสียชีวิตของทารก การเจริญเติบโตชาและขาดสารอาหาร เด็กอวน เกินมาตรฐาน คะแนนทดสอบคําศัพทตํ่า ปญหาพฤติกรรมเกเร ปญหาอารมณ คะแนนความคิดวิเคราะหตํ่า ปญหา สุขภาพจิต และการติดเชื้อ35-38

16


วัยเด็กเล็ก / THE EARLY YEARS ประสบการณที่ไมดี (adverse conditions) ในชวงวัยเด็กสัมพันธกับการเพิ่มความเสี่ยงตอโรคจิตเวช สภาพครอบครัวและคุณภาพของการเลี้ยงดูเด็กมีผลอยางมากตอความเสี่ยงสุขภาพจิตและสุขภาพกาย สถาบัน ความเสมอภาคดานสุขภาพไดทบทวนวรรณกรรมลาสุดถึงปจจัยทีม่ ผี ลตอเด็กเล็ก และพบวา “การขาดความผูกพันทีม่ นั่ คง การละเลยทอดทิง้ การขาดการกระตุน อยางมีคณ ุ ภาพ และความขัดแยง ลวนสงผลกระทบดานลบตอพฤติกรรมทางสังคม ผลสัมฤทธิท์ างการเรียน สถานภาพการทํางาน ตลอดจนสุขภาพจิตและสุขภาพกายในอนาคต”23 เด็กทีถ่ กู ละเลยหรือ ทอดทิง้ ถูกทารุณกรรมทางรางกายหรือทางจิตใจ หรือเติบโตขึน้ มาในครอบครัวทีม่ คี วามรุนแรงจะไดรบั ความบอบชํา้ อยางชัดเจน28 สุขภาพจิตของผูปกครองมีบทบาทสําคัญตอผลลัพธตัวเด็ก ตัวอยางเชน เด็กที่แมเจ็บปวยทางจิตมีโอกาส ทีจ่ ะปวยดวยโรคจิตเวชเพิม่ ขึน้ ถึงหาเทา39 ความยากจนโดยเฉพาะการมีหนีส้ นิ เพิม่ ความตึงเครียดในแม ความขัดแยง ระหวางพอแมถอื เปนความเสีย่ งตอลูกดวยเชนกัน การเผชิญปจจัยเสีย่ งหลายอยางจะยิง่ เพิม่ ความบอบชํา้ มากยิง่ ขึน้ จากการสะสมผลกระทบทั้งหลายรวมกัน26 40 เด็กที่อยูในกลุมฐานะสังคมเศรษฐานะตํ่าจะมีโอกาสเผชิญสภาพที่เอื้อตอพัฒนาการที่เหมาะสมนอยกวา38 ปญหาทางสังคมและอารมณตามระดับชั้นทางสังคมนั้นสามารถพบไดตั้งแตเด็กเล็กเพียงสามขวบ ผลการวิเคราะห จากสหราชอาณาจักรพบวารายไดของครอบครัวแปรผกผันกับปญหาอารมณสังคมของเด็กอายุ 3 ถึง 5 ขวบ22 อยางไรก็ตามผลกระทบนีส้ ามารถปองกันไดดว ยการกระทําของพอแม เชน การมีปฏิสมั พันธดา นอารมณและสังคมทีด่ ี เปนตน22 ความเหลื่อมลํ้าที่เกิดในชวงขวบปแรกๆ ของพัฒนาการนั้นสามารถเยียวยาแกไขไดดวยการชวยเหลือ ประคับประคองจากครอบครัวและการเลีย้ งดู การดูแลแมหลังคลอด ตลอดจนการดูแลเด็กและใหการศึกษา ครอบครัว ขยายและชุมชนที่เขมแข็งสามารถชวยปกปองและเปนแหลงสนับสนุนเพื่อลดผลกระทบได26 การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตในเด็กเล็ก Actions to support mental health in the early years ผลการทบทวนอยางเปนระบบถึงมาตรการแกปญ  หาสุขภาพจิตทีพ่ บบอยในหญิงตัง้ ครรภและหลังคลอด ในกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางพบวา การนํามาตรการไปใชโดยมีการฝกอบรมและนิเทศบุคลากร สุขภาพระดับปฐมภูมิและระดับชุมชนอยางเหมาะสมดวยมาตรการที่ไดรับการปรับใหเขากับวัฒนธรรมแลว จะสามารถชวยใหสขุ ภาพจิตของแมดขี นึ้ 41 บางรายงานเสนอวามาตรการนัน้ จะมีประโยชนตอ แมดว ยการสราง โอกาสใหมีงานที่ดีขึ้นและมีรายไดสูงขึ้น42 43 มาตรการทีม่ ปี ระสิทธิผลไดดาํ เนินการในประเทศแอฟริกาใตเพือ่ ลดภาวะซึมเศราในแมและชวยใหความ ผูกพันและปฏิสมั พันธกบั ลูกดีขนึ้ 44 มาตรการเยีย่ มบาน (home-based intervention) เพือ่ ทดสอบประสิทธิผล การกระตุน เด็กตัง้ แตระยะแรกในแมซมึ เศราถูกนําไปใชในชุมชนหลายแหงของจาไมกา มาตรการนีม้ วี ตั ถุประสงค เพื่อใหเด็กมีพัฒนาการดีขึ้น ผานการอบรมความรูแมถึงวิธีการเลี้ยงดูลูกและเสริมความภาคภูมิใจของพอแม โดยใหบคุ ลากรสุขภาพชุมชนจากศูนยสขุ ภาพของรัฐเยีย่ มบานทุกสัปดาห ครัง้ ละครึง่ ชัว่ โมงเพือ่ สาธิตกิจกรรม (มักเปนการเลน) ระหวางเด็ก แม และผูด แู ลอืน่ ๆ การเยีย่ มบานยังเปดโอกาสใหบคุ ลากรสุขภาพและแมมโี อกาส พูดคุยแลกเปลีย่ นกันในเรือ่ งการเลีย้ งลูก รวมทัง้ ทักษะการเลีย้ งดูทสี่ าํ คัญ โภชนาการสําหรับเด็ก และวิธสี ราง สิ่งแวดลอมเพื่อเสริมการเลนและเรียนรู ผลการวิเคราะหมาตรการนี้พบวาการเยี่ยมบานโดยบุคลากรสุขภาพ ชุมชนสามารถลดภาวะซึมเศราในแมไดอยางชัดเจน42


17

The Triple P-Positive Parenting Programme เปนมาตรการปรับพฤติกรรมครอบครัว มีวตั ถุประสงค เพือ่ ใหเด็กมีพฤติกรรมและพัฒนาการดีขนึ้ ดวยการปรับสภาพแวดลอมภายในครอบครัวใหเด็กสามารถคนพบ ศักยภาพของตนเอง นําไปสูก ารเพิม่ โอกาสในชีวติ ของเด็กและลดความเสีย่ งทีท่ าํ ใหสขุ ภาพจิตไมด45ี โปรแกรมนี้ ดําเนินการในระดับประชากร พัฒนาและดําเนินการครั้งแรกในประเทศออสเตรเลีย และไดนําไปดําเนินการซํ้า อยางประสบความสําเร็จในอีกหลายประเทศรวมทั้งจีน (ฮองกง) อิหราน ญี่ปุน และสวิสเซอรแลนด46-49 ในสหรัฐอเมริกามีหลักฐานเชิงประจักษชดั เจนแลว รวมถึงการศึกษาประสิทธิผลของมาตรการกอนวัยเรียน ในเด็กเล็กทีอ่ ยูใ นสภาพรายไดนอ ยและยากจนในระยะยาว ตัวอยางโปรแกรม เชน High/Scope Perry Preschool Project, Nurse-Family Partnership และชุดโปรแกรม Incredible Years เปนสามโครงการตัวอยาง ที่แสดงใหเห็นถึงหลักฐานเชิงประจักษชัดเจน โปรแกรมเหลานี้ทําใหการตั้งครรภไดผลดีข้ึน และเด็กมีความพรอมในการไปโรงเรียน มีผลสัมฤทธิ์ ดานการเรียน มีความสําเร็จทางเศรษฐกิจ และมีสุขภาพจิตสุขภาพกายดี50-52 นอกจากนั้น ยังมีโปรแกรม Incredible Years ที่ไดดําเนินการมาแลวในกวา 20 ประเทศ รวมทั้งเดนมารค ฟนแลนด เขตปาเลสไตน และ สหภาพรัสเซีย53 โปรแกรม Mother2Mothers เปนมาตรการสําหรับเด็กเล็กดําเนินการในเขต Kwa-Zulu-Natal ของ แอฟริกาใต โดยชวยใหชมุ ชนพัฒนากลุม เพือ่ นชวยเพือ่ น เพือ่ อบรมใหความรูแ ละชวยเหลือทางจิตใจและสังคม ใหหญิงตั้งครรภและแมมือใหมที่ติดเชื้อ HIV/AIDS โดยเฉพาะการชวยเหลือใหเขาถึงบริการสุขภาพที่มีอยู ผลการประเมินพบวาผูเขารวมโครงการมีสุขภาวะทางจิตสังคมดีขึ้น ใชบริการที่มีอยูมากขึ้น และเกิดผลลัพธ ที่ดีกวาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุมที่ไมไดเขารวมโครงการ นอกจากนี้ผลการประเมินยังพบอีกดวยวาแมมือใหม เกิดการเปลีย่ นแปลงในทางทีด่ ขี นึ้ มากกวาหญิงตัง้ ครรภทเี่ พิง่ เขารวมโครงการ เนือ่ งจากไดเขารวมตามโปรแกรม เปนเวลานานกวา54

วัยเด็กโต / LATER CHILDHOOD แมพฒ ั นาการสมองของเด็กขวบปแรกๆ นัน้ มีความสําคัญมากตอชีวติ เมือ่ โตขึน้ แตการชวยเหลือประคับประคอง ยังจําเปนตองทําอยางตอเนื่องและเหมาะสมจนถึงวัยเด็กและวัยรุน การศึกษามีความสําคัญในอันที่จะเสริมสราง ความเขมแข็งทางอารมณ และการศึกษาสงผลตอชีวติ ไดหลากหลายเมือ่ โตขึน้ เนือ่ งจากมีผลตอความเสีย่ งโรคจิตเวช เชน การมีงานทํา รายได และการมีสวนรวมในชุมชน โรงเรียนก็มีความสําคัญเชนกันเนื่องจากเปนสถาบันที่สามารถ ดําเนินการโปรแกรมปองกันใหกบั เด็กและเยาวชน เชนเดียวกับทารก เด็กเล็ก เด็กวัยเรียน และวัยรุน ทีม่ าจากพืน้ หลัง ทีย่ ากจนกวาจะมีแนวโนมทีจ่ ะเผชิญหรือพบเจอกับสิง่ แวดลอมทีไ่ มดแี ละสภาพครอบครัวทีต่ งึ เครียดมากกวา ดังนัน้ ควรมุงเนนไปยังกลุมเสี่ยงที่สุดเหลานี้แตในสัดสวนที่เหมาะสม ความยากจนทําใหการสรางสิ่งแวดลอมที่บานใหเอื้อตอการเรียนรูทําไดลําบากกวา ทั้งจากสภาพแออัดและ ไมถูกสุขลักษณะ55 การมีงานทําของพอแมไมเพียงแตลดความยากจนเทานั้นแตยังทําใหกิจวัตรในครอบครัวดีขึ้น และทําใหเด็กเขาใจบทบาทหนาทีก่ ารงานของชีวติ ผูใ หญ โรงเรียนมีบทบาทสําคัญทีส่ ามารถกระทําตอเด็กไดโดยตรง และโรงเรียนยังสามารถทํางานรวมกับหนวยบริการอืน่ ๆ เพือ่ ใหการชวยเหลือและใหคาํ แนะนําพอแมถงึ วิธกี ารเลีย้ งลูก และมีศักยภาพสนับสนุนใหพอแมมีความพรอมในการทํางานหรือฝกอบรมทักษะอีกดวย เมือ่ เด็กโตเขาสูว ยั รุน จะเริม่ สนใจในพฤติกรรมเสีย่ งมากขึน้ รวมทัง้ การใชสารเสพติด56 57 ดังนัน้ จึงเปนสิง่ สําคัญ ที่จะตองแนใจวาวัยรุนจะมีความรูในการตัดสินใจอยางมีขอมูล และมีปจจัยปกปอง เชน การสนับสนุนชวยเหลือ ทางสังคมและจิตใจ ตลอดจนสัมพันธภาพทีด่ กี บั เพือ่ นๆ ครอบครัวรวมทัง้ ชุมชนในวงกวาง อาการซึมเศราในวัยรุน นัน้ สัมพันธกับประวัติประสบการณที่ไมดีในวัยเด็กรวมทั้งประสบการณในปจจุบันดวย23 58 18


การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตเด็กและวัยรุน Actions to support mental health among children and adolescents การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตเด็กและวัยรุน มักจะทําในโรงเรียนซึ่งเปนสถานที่ที่เอื้อใหเกิด การดําเนินการไดดแี ละมีประสิทธิภาพและสามารถเขาถึงประชากรทัง้ หมดได59 นอกจากนีโ้ รงเรียนยังมีบทบาท สําคัญในการสนับสนุนพัฒนาการดานความสามารถทางสังคม อารมณ การเรียนและความคิดอานซึง่ จะสงผล ตอสุขภาพจิตเด็กทัง้ ในระยะสัน้ และระยะยาว60 การดําเนินการเพือ่ สนับสนุนสุขภาพจิตและแกไขความผิดปกติ ทางจิตในเด็กและวัยรุน ในโรงเรียนนัน้ ไดนาํ ไปใชแลวในหลายประเทศทัว่ โลก61-63 รวมทัง้ หลายมาตรการในโรงเรียน ทีท่ าํ ในกลุม ประเทศรายไดตาํ่ และปานกลางทีไ่ ดรบั ผลกระทบจากสงครามและความรุนแรง ซึง่ ถือวาเปนความ เสี่ยงสูงมากตอการเกิดปญหาโรคจิตเวช102 103 ผลการทบทวนอยางเปนระบบถึงมาตรการในโรงเรียนพบวามาตรการสวนใหญเปนแบบทัว่ ไป (universal) ทีท่ าํ ทัง้ โรงเรียนเพือ่ สรางสุขภาพจิตใหเกิดผลกระทบทีด่ ที สี่ ดุ ซึง่ มักจะรวมถึงการเปลีย่ นแปลงพืน้ ฐานแนวคิด ของโรงเรียน การสือ่ สารกับผูป กครอง การฝกอบรมครูพเิ ศษ การใหความรูผ ปู กครอง การมีสว นรวมของชุมชน และความรวมมือกับองคกรภายนอก64 โปรแกรมการเรียนรูทางสังคมและอารมณ (The Social and Emotional Learning Programme) ไดดําเนินการแลวในหลายมลรัฐของสหรัฐอเมริกา เปนตัวอยางมาตรการในโรงเรียนที่ดีอันหนึ่ง โปรแกรมนี้ สนับสนุนสัมพันธภาพทีท่ าํ ใหการเรียนรูใ นระหวางการพัฒนาทักษะทางสังคมอารมณของเด็กนัน้ มีความทาทาย ดึงดูดใจ และมีเปาหมาย เพือ่ ทีจ่ ะลดพฤติกรรมเสีย่ งลงได65 รายงานสรุปผลการทบทวนขนาดใหญสามรายงาน เรื่องโปรแกรมการเรียนรูทางสังคมและอารมณที่ครอบคลุมงานวิจัย 317 เรื่องและมีเด็กในการศึกษาทั้งสิ้น 324,303 คน พบวาโปรแกรมนี้มีประสิทธิผลและทําใหเกิดประโยชนสามดาน ไดแก ทักษะทางสังคมอารมณ ทัศนคติตอ ตัวเองและผูอ นื่ การมีสว นรวมกับโรงเรียน พฤติกรรมเชิงบวกทางสังคม ความสําเร็จทางการศึกษา พฤติกรรมทางสังคมและความตึงเครียดทางอารมณ66 ในประเทศศรีลังกาหลังยุติสงครามกลางเมืองในป ค.ศ.2009 ไดมีการสุมเลือกโรงเรียนเพื่อทดลองใช มาตรการในโรงเรียน มาตรการนีไ้ ดทาํ คลายๆ กันในอีกหลายประเทศทีผ่ า นสงคราม เชน อินโดนีเซีย67 โปรแกรม ประกอบดวยกิจกรรม 15 ครัง้ ในเวลา 5 สัปดาห ดําเนินการโดยบุคลากรทีไ่ มใชผเู ชีย่ วชาญทีผ่ า นการฝกอบรม โปรแกรมนีม้ าแลว โครงสรางโปรแกรมประกอบดวยหัวขอเฉพาะสําหรับแตละครัง้ เชน ขอมูลเรือ่ งความปลอดภัย ความมั่นคง การตระหนักรูและภาคภูมิใจในตัวเอง การบาดเจ็บทางใจ ทักษะการจัดการปญหา การกลับมา เชือ่ มตอกับสังคม และการวางแผนเพือ่ อนาคต ผลการศึกษาแสดงใหเห็นถึงสุขภาพจิตและความประพฤติของ ผูรวมโครงการบางคนดีขึ้น และความสามารถในการจัดการความขัดแยงดวยวิถีที่ไมใชความรุนแรงดีขึ้น68


19

วัยทํางาน / WORKING AGE การศึกษาภาระโรคในภาพรวมระดับโลก แสดงใหเห็นวาโรคจิตเวชในวัยผูใ หญเพิม่ ขึน้ และมีความสําคัญมากขึน้ ทัว่ โลก ในผูห ญิงพบโรคซึมเศราเปนสาเหตุสาํ คัญอันดับหนึง่ ของปสญ ู เสียสุขภาวะจากความทุพพลภาพ และโรควิตก กังวลเปนสาเหตุอันดับที่ 6 สวนในผูชายโรคซึมเศราจัดอยูอันดับที่ 2 ความผิดปกติพฤติกรรมเสพสารเสพติดจัดอยู อันดับที่ 7 ความผิดปกติพฤติกรรมดืม่ สุราจัดอยูอ นั ดับที่ 8 และโรควิตกกังวลจัดอยูอ นั ดับที่ 11 ของปสญ ู เสียสุขภาวะ 6 จากความทุพพลภาพ ประมาณการวาหนึง่ ในสีถ่ งึ หนึง่ ในหาของเยาวชน (อายุ 12-24 ป) ปวยดวยโรคจิตเวชในหนึง่ ป อยางไรก็ตามความชุกอาจแตกตางกันไดมากระหวางพื้นที่69 โรคจิตเวชจํานวนมากทั่วโลกยังไมไดรับการวินิจฉัยและ ไมไดรับการรักษา70 71 ในประเทศอังกฤษ พบวาหนึ่งในสี่ของประชากรเคยปวยดวยโรคจิตเวชในชวงตลอดชีวิตที่ผานมา โดยรอยละ 17.6 ปวยดวยโรคจิตเวชทีพ่ บบอยอยางนอยหนึง่ โรค; รอยละ 17 มีปญ  หาสุขภาพจิตแตยงั ไมถงึ กับปวยเปนโรคจิตเวช; ในขณะทีร่ อ ยละ 5 มีอาการโรคจิต (แตยงั ไมถงึ เกณฑวนิ จิ ฉัย) และรอยละ 24 ดืม่ เครือ่ งดืม่ แอลกอฮอลมากกวาระดับ ที่กําหนดวาเสี่ยงตํ่า72 นโยบายลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล Policies to reduce alcohol consumption ในหลายประเทศทั่วโลก ปริมาณการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอลสัมพันธในทิศทางตรงกันขามกับ สุขภาพจิตของประชากร โดยมีแนวโนมปญหาเพิ่มขึ้นทั้งการติดสุรา ภาวะซึมเศราและฆาตัวตาย ตลอดจน อันตรายตอสุขภาพ เชน สุขภาพรางกายออนแอ อุบัติเหตุ และความรุนแรงในครอบครัว73 ในหลายประเทศ ทั้งอังกฤษ ออสเตรเลีย มาลาวี แซมเบีย และสกอตแลนด ไดมีการถกเถียงถึงนโยบายและการขับเคลื่อน นโยบายที่มุงเนนวิธีการเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล74-77 ในเขตบริติชโคลัมเบียของประเทศแคนาดาไดกําหนดราคาขั้นตํ่าของเครื่องดื่มแอลกอฮอลตั้งแต 20 ป ที่แลวและมีการปรับเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เพื่อพยายามลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล ผลการศึกษาติดตาม ระยะยาวตั้งแตป ค.ศ.1989 ถึง ค.ศ.2010 ประมาณการวาหากเพิ่มราคาขั้นตํ่าของเครื่องดื่มแอลกอฮอลขึ้น รอยละ 10 สามารถลดการบริโภคเครือ่ งดืม่ แอลกอฮอลเทียบกับเครือ่ งดืม่ อืน่ ๆ ลงรอยละ 16.1 และการบริโภค เครื่องดื่มแอลกอฮอลทุกชนิดลดลงรอยละ 3.478 ตามที่ไดกลาวมากอนหนานี้วา โรคจิตเวชที่เกิดในผูใหญสงผลกระทบมากกวาเพียงตัวผูปวยเอง แตยังมีผล ตอลูก สามีภรรยาและครอบครัว ชุมชน การพัฒนาเศรษฐกิจ และคนรุนตอๆ ไปอีกดวย การวางงานและการจางงานที่มีคุณภาพตํ่าถือเปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญมากตอโรคจิตเวช และถือเปนสาเหตุ สําคัญของความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิต เนื่องจากความเสี่ยงจากการวางงานและการจางงานที่มีคุณภาพตํ่านั้น สัมพันธอยางมากกับฐานะทางสังคมและระดับความรูทักษะ รายงานลาสุดจากสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ ถึงผลกระทบสุขภาพจากภาวะเศรษฐกิจถดถอย โดยกลาววาหลักฐานที่แสดงวาการตกงานมีความสัมพันธมากกับ อาการซึมเศราและวิตกกังวล (แมจะยังไมใชการวินจิ ฉัยทางคลินกิ )79 80 และแสดงใหเห็นวาผลกระทบเหลานีย้ งิ่ ชัดเจน มากขึ้นหากวางงานเปนเวลานาน ดังนั้นกลวิธีเพื่อลดการวางงานระยะยาวจึงถือวามีความสําคัญอยางยิ่งที่จะชวย ลดความเสี่ยงของโรคจิตเวชในผูใหญ24

20


การจางงานที่มีคุณภาพตํ่า เชน การจางงานดวยสัญญาจางงานระยะสั้น หรืองานที่มีคาตอบแทนตํ่าหรือ มีอิสระในการทํางานตํ่าสงผลรายตอสุขภาพจิตไดมาก ในทางตรงกันขาม งานที่มั่นคงและรูสึกมีอิสระในการทํางาน ถือเปนปจจัยปกปองสุขภาพจิตทีด่ 81ี 82 ดังนัน้ นายจางจึงมีบทบาทสําคัญอยางมากทีจ่ ะลดโรคจิตเวชของคนทํางานลง หรือทําใหเปนมากขึ้น และควรกําหนดแนวทางการจางงานที่ดีขึ้นเพื่อใหมั่นใจวางานมีผลตอบแทนที่ดีและมีอิสระ ในการทํางานอยางเหมาะสม รวมทั้งมีสภาพการทํางานที่ดีดวย ดังที่ไดกลาวแลวกอนหนานี้วา รายได ระดับหนี้สิน และความยากจน (เปรียบเทียบกับคนรอบขาง) มีความสัมพันธอยางชัดเจนกับความเสี่ยงของโรคจิตเวช กลวิธีและ ความพยายามทีจ่ ะสรางรายไดใหพอเพียงสําหรับการมีชวี ติ อยูอ ยางมีสขุ ภาพดีจงึ มีความสําคัญ ทัง้ ดวยการคุม ครอง ทางสังคมและนโยบายคาแรงขั้นตํ่า การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตในผูใหญ Actions to support mental health among adults มาตรการเพิม่ การเขาถึงบริการการเงินเปนเครือ่ งมือสําคัญในการแกไขปญหาความยากจน เพิม่ ขีดความ สามารถของประชาชน (โดยเฉพาะผูหญิง) และชุมชน และลดปญหาสุขภาพกายและสุขภาพจิตในกลุมคน ที่ดอยโอกาสที่สุด83 โครงการสินเชื่อรายยอย (Microfinance programme) ชวยใหคนที่ยากจนที่สุดสามารถ หาเลี้ยงชีพได พัฒนาการคาขายใหดีขึ้น และเปดชองทางใหทั้งชุมชนพนจากความยากจนได84 ผลการทบทวน บริการสินเชื่อรายยอยที่สัมพันธกับสุขภาพพบวา โครงการสินเชื่อรายยอย ถือเปนแหลงเงินทุนใหมที่ชวยให มีชองทางเขาสูบริการดานสุขภาพใหกับประชากรในวงกวางและประชากรที่เขาถึงบริการไดยาก85 อยางไรก็ดี ถึงแมวา มีการสงเสริมโครงการสินเชือ่ รายยอยอยางมากในหลายประเทศ แตงานวิจยั ทีศ่ กึ ษาผลของโครงการนี้ ตอสุขภาพจิตยังคอนขางจํากัด การศึกษาเพือ่ ทดสอบประสิทธิผลของเครือ่ งมือลดความยากจน (poverty alleviation tools) โดยวิเคราะห ความสัมพันธระหวางสินเชื่อบุคคลรายยอยกับสุขภาพจิตของผูใหญในประเทศแอฟริกาใต พบวาวิธีการ ลดความตึงเครียดจากการเงินในคนยากจนและคนกลุมเสี่ยงไดผลในการลดอาการซึมเศราในผูชาย แตไดผล นอยกวาในผูหญิง86 ถึงแมวาอาการซึมเศราไมไดลดลงในผูหญิงจากการศึกษานี้ แตจากการวิจัยอื่นพบวา มาตรการสินเชื่อรายยอยนี้ชวยใหชีวิตผูหญิงและสุขภาพจิตดีขึ้น การประเมินมาตรการสินเชื่อรายยอยเพื่อผูปวยเอดสและความเสมอภาคทางเพศ (Microfinance for Aids and Gender Equity; IMAGE) ที่รวมกลุมสินเชื่อรายยอยเขากับโครงการฝกอบรมเพศภาวะ และ HIV/ AIDS พบวาระดับของความรุนแรงระหวางบุคคลลดลงอยางชัดเจนในหมูบานที่เขารวมโครงการ โดยเกิด ประโยชนโดยตรงตอสุขภาพกาย ตอความสัมพันธระหวางบุคคล ครอบครัว และสังคมในวงกวาง ตลอดจน ลดผลกระทบตอเนื่องจากความรุนแรง ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศราอีกดวย87 งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งที่กัลกาตา ประเทศอินเดีย ดวยความรวมมือกับองคกรสินเชื่อรายยอยขนาดใหญ ทีเ่ รียกวา สมาคมการเงินหมูบ า น (Village Financial Society; VFS) ไดศกึ ษาผลกระทบของการเปลีย่ นแปลง วิธีการชําระคืนเงินกูกับระดับความเครียดของลูกคา โดยการศึกษานี้ตองการทราบวาการเพิ่มความยืดหยุน ในการชําระคืนเงินกูน นั้ จะชวยใหประสบการณการใชบริการสินเชือ่ รายยอยนัน้ ดีขนึ้ หรือไม ผลการศึกษาพบวาลูกคา ทีช่ าํ ระคืนเงินรายเดือนนัน้ มีความวิตกกังวลนอยกวาลูกคาทีช่ าํ ระคืนเงินรายสัปดาหรอ ยละ 51 นอกจากนีล้ กู คา รายเดือนบอกวารายไดและการลงทุนทางธุรกิจดีขนึ้ ดวย เปนผลมาจากการเพิม่ ความยืดหยุน ทําใหลกู คาสามารถ ลงทุนเพือ่ ทํากําไรไดมากขึน้ และชวยใหลกู คาจัดการผลกระทบระยะสัน้ จากรายไดไดดกี วา และลดความตึงเครียด จากการเงินในที่สุด88


21

สถานทีท่ าํ งานเปนสถานทีท่ ไี่ ดรบั ความสนใจมากขึน้ ในฐานะทีเ่ ปนหนวยงานจัดการสําคัญทีส่ ามารถพัฒนาและ สงเสริมสุขภาพจิตและสุขภาพกายในประชากรวัยผูใ หญ89 ผลการศึกษาทบทวนอยางเปนระบบพบวานายจางทีส่ ง เสริม กิจกรรม เชน ความมีอิสระในการทํางาน ปรับโครงสรางการทํางานใหม และลดแรงกดดันในการทํางาน90 91 จะสง ผลดีตอสุขภาพจิตโดยลดความเครียด อาการวิตกกังวลและซึมเศราลง และทําใหความภาคภูมิใจในตนเองมากขึ้น มีความพึงพอใจในงานและผลผลิตงานดีขนึ้ 92 นายจางยังสามารถชวยใหสขุ ภาพของลูกจางดีขนึ้ ไดดว ยการจายคาแรง ขั้นตํ่าที่สามารถทําใหชีวิตมีสุขภาพดี ปองกันความยากจนซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงสําคัญของสุขภาพจิตไมด24ี การดําเนินการในสถานที่ทํางาน Actions in the Workplace บริษทั คาปลีกรายใหญทสี่ ดุ แหงหนึง่ ของประเทศจีนชือ่ Credibility Retail Enterprise ไดใหผเู ชีย่ วชาญ การวิจยั จากมหาวิทยาลัยปกกิง่ เขามาชวยสงเสริมสุขภาพจิตของพนักงาน โดยคัดเลือกเกาบริษทั จากในเครือ และพนักงาน 300 คนจากแตละบริษัทเขารวมโครงการ ทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัยไดพัฒนาและทดลอง ใชโปรแกรมสงเสริมสุขภาพในองคกร (Health Promotion Enterprise programme)93 ที่ประยุกตแนวทาง กฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) ป ค.ศ.198694 ในการสงเสริมสุขภาพและพัฒนาการดูแลองคกร โปรแกรมนีพ้ ฒ ั นาเปนสองระดับ ไดแก ระดับองคกร - มีเปาหมายทีผ่ จู ดั การและผูน าํ องคกรโดยจัดใหมคี วามรู และทักษะในการสงเสริมสุขภาพจิต สรางสิง่ แวดลอมในการทํางานทีด่ ี และพัฒนานโยบายสุขภาพขององคกร; และระดับพนักงาน-โดยชวยใหองคกรคนหาความตองการของพนักงานและจัดลําดับความสําคัญเพื่อสราง สิ่งแวดลอมที่สงเสริมสุขภาพจิต ในมาตรการระดับองคกร ผูจ ดั การจะเขารวมกิจกรรมอบรมแบบโตตอบตลอดระยะเวลาสามปเพือ่ เรียนรู และเพิ่มพูนทักษะ ทั้งทักษะในการสื่อสาร การจัดการกับความเครียด การแกปญหา การจัดการความขัดแยง และการรูจ กั ตัวเอง สวนมาตรการระดับพนักงาน จะจัดใหพนักงานเขารวมกิจกรรมอบรมแบบอภิปรายตลอด ระยะเวลาสามปเชนกัน โดยใหพนักงานพูดคุยถึงกิจกรรมการทํางาน การปรับปรุงสิง่ แวดลอมการทํางานใหดขี นึ้ และชวยใหพนักงานคนหาความตองการที่เฉพาะเจาะจงได ผลการสํารวจกอนและหลังดําเนินการพบวา โปรแกรมมีประสิทธิผลในการลดภาวะซึมเศราและวิตกกังวล ในพนักงาน ประสิทธิภาพการทํางานดีขึ้น และการขาดงานลดลง นอกจากนั้นยังชวยใหพนักงานสามารถ จัดการแรงกดดันในการทํางานไดอยางมีประสิทธิภาพมากขึน้ ผลการศึกษาทางเศรษฐศาสตรของการสงเสริม ปองกันทางสุขภาพจิตยังพบวา ในทุก 1 ปอนดที่ใชจายเพื่อการสงเสริมสุขภาพจิตในสถานที่ทํางานสามารถ กอใหเกิดผลตอบแทนทางเศรษฐกิจไดถึง 10 ลานปอนด95

การสรางครอบครัว / FAMILY BUILDING การสรางครอบครัวและการเลี้ยงดูลูกมีอิทธิพลตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายของเด็ก ตลอดจนผลดานอื่น อีกมากมายตลอดชีวิตของเด็ก สุขภาพจิตของผูใหญไดรับผลกระทบอยางมากในชวงวัยสรางครอบครัว ความเสี่ยง ในชวงวัยผูใ หญนสี้ ว นหนึง่ เกีย่ วของกับปจจัยทางเศรษฐกิจสังคม ตัวอยางเชน อัตราการเกิดภาวะซึมเศราหลังคลอด ในประเทศอังกฤษพบสัมพันธชัดเจนกับระดับฐานะทางสังคม ในป ค.ศ.2003-4 พบวามากกวารอยละ 20 ของกลุม ประชากรที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมตํ่าที่สุดมีภาวะซึมเศราหลังคลอดเปรียบเทียบกับกลุมประชากรที่มีฐานะ ทางเศรษฐกิจและสังคมสูงที่สุดที่พบเพียงรอยละ 724

22


การเขาถึงบริการสําหรับแมตงั้ ครรภและหลังคลอด การเขาถึงขอมูลขาวสารและคําแนะนําเกีย่ วกับวิธเี ลีย้ งดูลกู และการชวยใหสามารถจัดการชีวิตชวงวัยเปลี่ยนผานเปนพอแม เหลานี้ถือเปนตัวปองกันสุขภาพจิตของผูใหญ และเด็ก24 การสนับสนุนชวยเหลือควรดําเนินการตอเนือ่ งไปตลอดวัยเด็กจนถึงวัยรุน นอกจากนีก้ ารสนับสนุนชวยเหลือ ตองเหมาะสมกับสภาพของพอแมและชวงวัยพัฒนาการของเด็กดวย ความพยายามสนับสนุนชวยเหลือสุขภาพจิตแกแมตงั้ ครรภและหลังคลอดนัน้ มีประโยชนทงั้ ตอพอแมและเด็ก และชวยลดการสงตอความเหลื่อมลํ้าจากรุนสูรุน การสนับสนุนใหพอแมมีงานทํา มีรายไดเพิ่มขึ้น และสภาพที่อยู อาศัยดีขึ้น มีผลตอความสําเร็จในการเลี้ยงดูลูกและลดโรคจิตเวชลงได กรณีศึกษา Case study box โครงการ The Sure Start initiative ในประเทศอังกฤษ เปนตัวอยางที่ดีอันหนึ่งที่ขยายผลมาตรการ ดําเนินการในเด็กขวบปแรกๆ ดําเนินการโดยรัฐบาล ดวยการริเริม่ ดึงพอแม แมตงั้ ครรภ ทารกและเด็กกอนวัยเรียน ใหเขามารวมโครงการ เพือ่ ลดอัตรานํา้ หนักตัวแรกคลอดตํา่ กวาเกณฑ พัฒนาการทางสมองลาชา และสงเสริม พัฒนาการ ตลอดจนการชวยเหลือพอแมและครอบครัวใหมีสัมพันธภาพซึ่งกันและกันดีขึ้น มีความผูกพัน กับเด็ก และลดความดอยโอกาสทางสังคม โดยบริการเหลานีม้ พี รอมใหบริการและสามารถเขาถึงไดงา ยสําหรับ ผูที่ดอยโอกาสและขาดแคลนมากที่สุด96 97

วัยสูงอายุ / OLDER PEOPLE สุขภาพจิตของผูส งู อายุนนั้ สัมพันธกบั ทัง้ ประสบการณชวี ติ ทีผ่ า นมาและประสบการณเฉพาะบางเรือ่ ง รวมทัง้ ลักษณะเฉพาะตามวัยที่มากขึ้นและสภาพชีวิตหลังเกษียณ สุขภาพจิตและสุขภาพกายของผูสูงอายุแปรเปลี่ยนไป ตลอดชวงวัยสูงอายุ ตัวอยางหลักฐานจากประเทศอังกฤษพบวาความเสี่ยงของโรคซึมเศราเพิ่มขึ้นอยางมาก ในผูที่มีอายุมากกวา 80 ป โดยในรายงานนี้คัดภาวะสมองเสื่อมออกจากการวิเคราะห หลักฐานเกี่ยวกับการอุบัติการณและการกระจายตัวของสุขภาพจิตและโรคจิตเวชในผูสูงอายุมีคอนขางจํากัด สวนมากเปนขอมูลจากประเทศทีม่ รี ายไดสงู อยางไรก็ตามหลักฐานทีม่ อี ยูแ สดงใหเห็นวาความเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพจิต ของผูสูงอายุนั้นสัมพันธกับสถานะเศรษฐกิจสังคม ระดับการศึกษา เพศ เชื้อชาติ อายุ ระดับสุขภาพกาย (ที่สัมพันธ กับปจจัยทางวัฒนธรรม สังคมและเศรษฐกิจ)98 99 ลักษณะที่พบแตกตางไปในแตละประเทศ สัมพันธกับการจัดการ ทางสังคม การเมือง และเศรษฐกิจ และระดับการคุมครองทางสังคม (social protection) ของประเทศ100 หลักฐานจากผลการวิเคราะหงานวิจยั ทัว่ ยุโรปพบวา ในผูช ายอารมณซมึ เศราจะสัมพันธกบั ปญหาสุขภาพเรือ้ รัง และมีสวนสัมพันธกับการออกกําลังกาย สวนในผูหญิงแตกตางกันที่มักสัมพันธอยางมากกับปจจัยทางสังคม เชน ระดับการแยกตัวโดดเดี่ยว การติดตอกับครอบครัว และการเปนสวนหนึ่งของกลุมความเชื่อศรัทธาหรือ กลุมชุมชนอื่นๆ100 งานวิจัยหลายชิ้นชี้วาผูหญิงสูงอายุมีผลลัพธของโรคจิตเวชทั้งหลายที่แยมากกวาผูชายสูงอายุ หลักฐานจากประเทศอังกฤษพบวา ผูชายที่อายุมากกวา 75 ป และผูหญิงที่อายุมากกวา 65 ปมีความเสี่ยง และอุบตั กิ ารณของโรคซึมเศราเพิม่ ขึน้ 99 เหตุการณบางอยางในชีวติ ทีก่ ระตุน ใหเกิดภาวะซึมเศรามักเปนเรือ่ งทีผ่ สู งู อายุ ตองเผชิญ เชน การสูญเสีย รูส กึ สูญเสียสถานภาพหรือตัวตน สุขภาพกายไมดี ขาดการติดตอกับครอบครัวและเพือ่ น ไมไดออกกําลังกาย และการใชชีวิตอยูคนเดียว


23

และเชนเดียวกับชวงวัยอื่นของชีวิต หลักฐานพบวาระดับชั้นทางสังคมมีผลตอโรคจิตเวชในผูสูงอายุ ตัวอยาง เชน ระดับการศึกษาสูงจะเปนตัวปองกันโรคจิตเวชไดโดยเฉพาะในผูหญิง101 ผลการวิเคราะหขอมูลจากการสํารวจ สุขภาพ ภาวะสูงวัย และการเกษียณในยุโรป (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe; SHARE) หลังปรับคาลักษณะทางประชากรแลว พบมีความแตกตางกันทัง้ ภาวะซึมเศราในวัยสูงอายุและสภาพสุขภาวะระหวาง ประเทศตางๆ100 โดยประเทศแถบสแกนดิเนเวียมีระดับปญหาตํ่าที่สุด รองลงมาเปนกลุมประเทศแถบยุโรปตะวันตก ในขณะที่ผูสูงอายุในประเทศอิตาลี กรีซ และสเปนพบโรคจิตเวชสูงที่สุด อัตราการเกิดปญหาที่แตกตางกันในทวีปยุโรปนั้น สวนหนึ่งสัมพันธกับระดับการใหการชวยเหลือสนับสนุน และการจัดบริการของรัฐ ซึ่งหากมีการจัดบริการมากกวาจะสัมพันธกับสุขภาพจิตที่ดีกวา100 ในขณะที่ประเทศอื่นๆ ที่ภาวะสูงวัยสัมพันธกับการเพิ่มความเสี่ยงภาวะซึมเศราและโรคจิตเวชที่พบบอยอื่นๆ แตในประเทศญีป่ นุ นัน้ ความชุกของภาวะซึมเศราในผูท อี่ ายุมากกวา 65 ป กลับพบนอยกวากลุม ทีม่ อี ายุนอ ยกวา102 การแยกตัวออกจากสังคมของผูส งู อายุนนั้ ถือเปนปจจัยสําคัญในการเพิม่ ความเสีย่ งตอโรคจิตเวช (โดยเฉพาะ ในผูหญิง) ผลการสํารวจผูสูงอายุในประเทศอังกฤษพบวาผูสูงอายุอยางนอยรอยละ 10 แยกตัวจากสังคม และพบ สูงมากขึ้นไปอีกในผูที่มีอายุมากกวา 75 ป ผลการทบทวนวรรณกรรมแสดงถึงความเชื่อมโยงระหวางความเหงา ในผูส งู อายุกบั อาการซึมเศรา สุขภาพจิตไมดี การคิดอานไมดี การเสพติดสุรา ความคิดฆาตัวตาย และการเสียชีวติ

การดําเนินการสนับสนุนสุขภาพจิตผูสูงอายุ Actions to support mental health among older people ผลการทบทวนอยางเปนระบบพบวา มาตรการทีช่ ว ยสนับสนุนกิจกรรมทางสังคม ความพึงพอใจในชีวติ และคุณภาพชีวิตของผูสูงอายุ สามารถลดอาการซึมเศราและปกปองปจจัยเสี่ยง เชน การแยกตัวจากสังคม ไดอยางชัดเจน103 งานวิจัยเสนอวามีมาตรการที่มีประสิทธิผลอยูแลว เชน มาตรการทางจิตสังคม มาตรการ เพื่อลดการแยกตัวทางสังคม โปรแกรมออกกําลังกาย และโปรแกรมสงเสริมการเรียนรูตลอดชีวิต รวมทั้ง การดําเนินการเพือ่ ลดความยากจนและเสริมสรางสุขภาพกาย104 ยิง่ กวานัน้ มาตรการปรับปรุงเครือ่ งทําความรอน ในบาน105 106 การชวยใหผูสูงอายุมีเพื่อนใหมๆ107 และการเปดโอกาสใหผูสูงอายุทํางานจิตอาสา108 พบวา มีประสิทธิผลในการสงเสริมและปองกันสุขภาพจิต The Meeting of the Minds programme ในออคแลนด นิวซีแลนด เริ่มดําเนินการตั้งแตป ค.ศ.2001 เพือ่ สงเสริมภาวะสูงวัยทีด่ สี าํ หรับผูส งู อายุโดยใชโปรแกรมเสริมกิจกรรมคิดอาน ดวยความรวมมือกับหองสมุด ชุมชนของเมือง สภาเทศบาลเมือง และมูลนิธิผูสูงอายุและสุขภาพจิต โดยมีหองสมุดชุมชน 12 แหงเขารวม โปรแกรม คัดเลือกจากสถานทีต่ งั้ และการเขาถึงงาย (เดินทางไดสะดวกและมีทจี่ อดรถ) ประชาสัมพันธโปรแกรม ผานหนังสือพิมพและสถานีวิทยุทองถิ่น โปรแกรมประกอบดวยกิจกรรมครั้งละหนึ่งชั่วโมง เดือนละหนึ่งครั้ง ในแตละหองสมุด ในชวงหกเดือนแรกมีผเู ขารวมโปรแกรมถึง 1,085 คน ผูเ ขารวมโปรแกรมจะไดรบั การสนับสนุน ใหรวมกิจกรรมสังคมที่หลากหลาย เชน การพูดคุยแลกเปลี่ยนถึงประวัติครอบครัว ถิ่นฐาน หรือวัฒนธรรม; การเรียนรู เชน ทักษะคอมพิวเตอร ศิลปะและหัตถกรรม การทองเที่ยว และเหตุการณปจจุบัน; และกิจกรรม หองสมุด เชน สโมสรหนังสือ หรือการบรรยายจากนักเขียนรับเชิญ ผูเขารวมโปรแกรมรอยละ 38 อาศัยอยู ตามลําพังและโปรแกรมนี้ไดเปดโอกาสใหผูเขารวมโปรแกรมไดพบปะเพื่อนใหมๆ และพัฒนาสัมพันธภาพ ทางสังคม109

24


The Upstream Healthy Living Centre ตั้งอยูที่ประเทศอังกฤษ ไดนําเสนอแนวคิดการคนหาผูสูงอายุ ในชนบททีอ่ าจมีการแยกตัวทางสังคมอยางมากและใหเขามารวมกิจกรรมกับศูนยฯ โดยศูนยฯ จะมีพเี่ ลีย้ งชวยจัด และสนับสนุนใหทํากิจกรรมเฉพาะที่เหมาะกับแตละบุคคล และชวยเสริมสรางเครือขายทางสังคมและดึงคน ใหมาเขารวมกิจกรรมสรางสรรค ผลการประเมินผลพบวาผูเ ขารวมกิจกรรมไดรบั ผลดีจากการเขารวมกิจกรรม ของศูนย โดยรายงานวาสุขภาวะทางจิตใจดีขึ้นและภาวะซึมเศราลดลง110 เนื่องจากหลักฐานสวนใหญจากประเทศที่มีรายไดสูงไดแสดงถึงประสิทธิผลของมาตรการในการ สนับสนุนสุขภาพจิตและปองกันปญหาสุขภาพจิตในผูสูงอายุ แตในประเทศที่มีรายไดตํ่าและปานกลางนั้น ยังขาดหลักฐานและงานวิจัยสนับสนุนมาตรการในผูสูงอายุอยูอีกมาก

การสงตอความดอยโอกาสจากรุนสูรุน / INTERGENERATIONAL TRANSFER OF DISADVANTAGE ความเหลือ่ มลํา้ ทางสังคมและเศรษฐกิจนัน้ สงตอจากรุน สูร นุ สงผลใหความเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพจิตยังคงอยู แมเวลาผานไป13 การมองปจจัยสังคมกําหนดตามชวงวัยของชีวติ สามารถแสดงการสงตอความดอยโอกาสจากรุน สูร นุ ได แนวคิดการสงตอความเสีย่ งจากรุน สูร นุ พัฒนามาจากแนวคิดการลดภาวะโลกรอนโดยวิเคราะหการสงตอปจจัยทางสังคม และเศรษฐกิจของคนระหวางรุนและการพัฒนานโยบายเพื่อแกไขปญหาเหลานี้ หลักพื้นฐานของการพัฒนาที่ยั่งยืน คือ คนรุนปจจุบันไมควรยอมรับผลทางสิ่งแวดลอมที่จะเกิดขึ้นกับคนรุนตอไป หลักการนี้สามารถนําไปใชกับปจจัย สังคมกําหนดสุขภาพจิตและสุขภาพกายได การสงตอความเหลื่อมลํ้าจากรุนสูรุนนั้นเกิดขึ้นโดยตรง เชน ชวงตั้งครรภและตลอดชีวิต จากพอแมสูลูก ดังที่กลาวมาแลวขางตน นอกจากนี้การสงตอความเหลื่อมลํ้าจากรุนสูรุนยังเกิดในระดับชุมชนและระดับประเทศ อีกดวย

บริบทระดับชุมชน / COMMUNITY LEVEL CONTEXT การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตในระดับชุมชนนั้นเปนพื้นฐานในการพัฒนาและปรับปรุงบรรทัดฐาน คานิยมและแนวปฏิบัติตางๆ ทางสังคม ในขณะเดียวกันถือเปนการสนับสนุนการเสริมสรางพลังและการมีสวนรวม ของชุมชนอีกดวย แกนของการดําเนินการในชุมชน (community–based approaches) ทั้งหลายคือการเขาใจวา การเปลี่ยนแปลงภายในชุมชนจะเกิดขึ้นไดดีที่สุดดวยการมีสวนรวมของคนในชุมชน92 ความพยายามเปลี่ยนแปลงนี้ เพือ่ การปรับแกปจ จัยกําหนดสุขภาพจิตทีส่ าํ คัญใหดขี นึ้ ทัง้ สังคมโดยรวม ปราศจากการแบงแยกกีดกันและความรุนแรง และเพื่อการเขาถึงแหลงทรัพยากรทางเศรษฐกิจ111 ประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลางทัง้ หลายมักขาดแคลนบุคลากรเพือ่ จัดบริการดูแลและแกไขปญหาสุขภาพจิต ที่จําเปน112 อยางไรก็ตามมาตรการชุมชนหลายมาตรการที่ไดดําเนินการไปแลวไดแกไขปญหานี้และชวยทดแทน การขาดแคลนบุคลากรสุขภาพ


25

ในชวงสี่ทศวรรษที่ผานมา ทางตอนเหนือของประเทศกานามีกลุมเพื่อนชวยเพื่อน (self-help group) ดานสุขภาพจิตหลายกลุมที่ริเริ่มโดยองคกรเอกชน ตัวอยางหนึ่งคือ The Basic Needs Mental Health and Development programme ซึ่งเปนมาตรการเดียวในพื้นที่ที่ยังไมมีสถานบริการจิตเวชอยูเลย โปรแกรมนีจ้ ดั ทําขึน้ เพือ่ สนับสนุนการเขาถึงบริการดานจิตใจทีจ่ ดั โดยหนวยบริการสุขภาพกานา กลุม เพือ่ น ชวยเพื่อนจะพบปะกันเดือนละหนึ่งครั้งและใหความชวยเหลือสมาชิก เชน ความรับผิดชอบดูแล เก็บฟนและ หานํ้า และเยี่ยมบานเพื่อชวยหุงหาอาหาร นอกจากนี้โปรแกรมยังชวยใหผูมีปญหาสุขภาพจิตเขาถึงสินเชื่อได เพื่อจะไดเปนสมาชิกที่มีประโยชนในชุมชน ผลการประเมินโปรแกรมนี้สรุปวา กลุมเพื่อนชวยเพื่อนมีประโยชน โดยเฉพาะในเรื่องบริการชวยเหลือสนับสนุนทั้งหลาย รวมทั้งการชวยเหลือดานสังคมและการเงิน กลุมเพื่อน ชวยเพื่อนยังไดชวยใหมีการใชบริการที่มีอยูแลวมากขึ้น (เชน บริการสุขภาพกานา) และทําใหอยูรับการรักษา จนครบโปรแกรมมากขึ้นดวยผลการรักษาที่ดีขึ้น113 โปรแกรม BasicNeeds นําไปใชในชนบทของประเทศเคนยา ผลการประเมินผลกระทบพบวาเปนกรณี ตัวอยางทีม่ คี วามเปนไปไดของโปรแกรมสูงมาก และยังสามารถบรรลุผลในการพัฒนาทัง้ สุขภาพจิต คุณภาพชีวติ ความสัมพันธทางสังคม และความสามารถทางเศรษฐกิจ-โดยพยายามบูรณาการเพื่อใหสุขภาพจิตดีขึ้นและ ลดความขาดแคลนการดูแลสุขภาพจิต114 ในประเทศอินเดีย Comprehensive Rural Health Project (CRHP) ไดเริ่มดําเนินการในเขต Maharashtra ตะวันตก ป ค.ศ.1970 โครงการนี้เปนมาตรการชุมชนที่มุงบูรณาการสุขภาพจิตเขาสูหนวย บริการสุขภาพปฐมภูมโิ ดยใหความสําคัญมากกับสตรี โครงการไดคน หาปจจัยกําหนดทางสังคมและเศรษฐกิจ ตอสุขภาพ และจัดกิจกรรมเพื่อเพิ่มความรูสุขภาพจิตใหแกผูเขารวมโครงการ ลดตราบาปจากสุขภาพจิต รวมถึงวรรณะทางสังคม นอกจากนีโ้ ครงการยังจัดกิจกรรมทีช่ ว ยในการสรางรายได โปรแกรมการเกษตรและ สิ่งแวดลอม การศึกษาและระบบสงตอ มาตรการใชอาสาสมัครที่ผานการอบรมดําเนินการกับกลุมผูหญิงจาก ชุมชนเพือ่ เสริมสรางความสามารถและความภาคภูมใิ จในตนเอง และเพิม่ การรับรูถ งึ การจัดการตนเอง ผลการ ประเมินโครงการพบวามาตรการเหลานีม้ ผี ลลัพธทดี่ ี ผูห ญิงหลายคนรับรูแ ละเขาใจวาโอกาสการหางานอยาง อิสระในตลาดแรงงานนั้นเปนประโยชนตอตัวเองและครอบครัว ยิ่งไปกวานั้นผูหญิงรูสึกวาตัวเองมีสวนรวม มากขึ้นในการตัดสินใจและมีอิสระในการกระทํา ทําใหมีความรูสึกถึงความสามารถและการจัดการตัวเอง และ ทําใหสัมพันธภาพในครัวเรือนดีขึ้น การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและสภาพแวดลอมนี้ทําใหสุขภาพจิตดีขึ้น115 116

การดําเนินการในบริการปฐมภูมิ / ACTIONS IN PRIMARY CARE ตามปฏิญญา Alma Ata117 ไดใหคําจํากัดความชัดเจนวาบริการปฐมภูมิหมายถึง “การดูแลสุขภาพที่จําเปน ทีท่ กุ คน ทุกครอบครัวในชุมชนสามารถเขาถึงได ดวยวิธกี ารทีเ่ ปนทีย่ อมรับในชุมชน โดยการมีสว นรวมเต็มทีจ่ ากชุมชน และในราคาที่ชุมชนและประเทศสามารถจายได” บริการสุขภาพปฐมภูมิมีบทบาทสําคัญในการคนหาความตองการ ดานสุขภาพจิตและการสงเสริมสุขภาพจิตที่ดี ในประเทศสวนใหญทั่วโลก บริการปฐมภูมิถือเปนจุดพบปะครั้งแรก ระหวางประชาชนและหนวยบริการสุขภาพ ซึ่งจะชวยใหไดรับการตรวจคนหาโรคจิตเวชตั้งแตระยะแรกและปองกัน การเกิดอาการในอนาคต และยังสามารถใหการสงเสริมสุขภาพจิตทีด่ จี ากหนวยบริการโดยตรงหรือสงตอไปรับบริการ เฉพาะทางตอไป92 อยางไรก็ตามในแตละประเทศการจัดบริการปฐมภูมิยังมีความแตกตางกันอยูมาก บางประเทศ บริการปฐมภูมิจัดเปนแหลงบริการหลักที่ใหบริการประชาชนที่มีรายไดนอย118 และในบางแหงการจัดบริการนั้น มักมุงเนนเฉพาะสุขภาพกายเพียงอยางเดียว119

26


องคการอนามัยโลก (WHO) ไดตระหนักถึงความทาทายที่ประเทศสมาชิกทั้งหลายตองเผชิญ จึงไดเสนอ โปรแกรมลดชองวางสุขภาพจิต (Mental Health Gap Action Programme; mhGAP) ใหผกู าํ หนดนโยบาย ผูบ ริหาร สาธารณสุข และผูมีสวนไดสวนเสียอื่นๆ ดวยแนวปฏิบัติชัดเจนถึงวิธีการขยายบริการสุขภาพจิต วัตถุประสงคหลัก ของโปรแกรมนี้คือการหาทางเนนยํ้าความสําคัญในการเพิ่มการจัดสรรงบประมาณและกําลังคนใหแกการจัดบริการ สุขภาพจิตโดยเฉพาะอยางยิง่ ในประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลาง120 สิง่ จําเปนในการทําแผนเพือ่ ขยายบริการสุขภาพจิต คือการกระจายงานในบุคลากรสุขภาพ โดยการแบงภาระงานระหวางบุคลากรสุขภาพที่มีคุณวุฒิที่แตกตางกัน เพือ่ แกไขปญหาขาดแคลนผูเ ชีย่ วชาญเฉพาะทางในประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลาง และเพือ่ เติมชองวางทีเ่ กิดจาก การขาดบุคลากรสุขภาพ121 การพัฒนาบริการสุขภาพปฐมภูมิในประเทศอูกานดา Primary healthcare developments in Uganda ในป ค.ศ.1999 กระทรวงสาธารณสุขของประเทศอูกานดาไดเสนอการปฏิรปู นโยบายสุขภาพระดับชาติ โดยหนึ่งในหลักเกณฑ คือใหบริการปฐมภูมิจัดอยูในยุทธศาสตรการพัฒนาสุขภาพระดับชาติ และพรอมไปกับ การปฏิรูปนี้รัฐบาลไดพัฒนาชุดบริการสุขภาพขั้นตํ่า (Uganda Minimum Health Care Package; UMHCP) ซึง่ มีงานสุขภาพจิตเปนองคประกอบสําคัญควบคูไ ปกับการกระจายบริการสุขภาพจิตลงไปในพืน้ ที่ การดําเนินการนี้ มีเปาหมายจัดการกับภาระโรคทางจิตเวช สวนการสงเสริมโปรแกรมสุขภาพจิตปฐมภูมิไดรับการสนับสนุน โดยระบบสงตอของพื้นที่และของประเทศ122 เนื่องจากการขาดแคลนบุคลากรสุขภาพที่ปฏิบัติงานในหนวยบริการสุขภาพปฐมภูมิของอูกานดา เชนเดียวกับประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลางอืน่ อีกหลายประเทศ - การจัดบริการจึงทําโดยบุคลากรสุขภาพ ทั่วไป แมในบางครั้งบุคลากรสุขภาพอาจไมไดรับการฝกอบรมทางการแพทยหรือไมมีคุณวุฒิ – โดยบุคลากร สุขภาพถือเปนกระดูกสันหลังของระบบสุขภาพอูกานดา123 โครงการสุขภาพจิตและความยากจน (Mental Health and Poverty Project) มีเปาหมายพัฒนานโยบาย และการดําเนินการดานสุขภาพจิตใหดีขึ้น เพื่อตัดวงจรความยากจนกับโรคจิตเวชในสี่ประเทศไดแก Mayuge, Uganda, KwaZulu-Natal และ South Africa เริ่มดําเนินการตั้งแตป ค.ศ.2008 ถึง ค.ศ.2009 การวิจัย หลังดําเนินการเพื่อประเมินประสิทธิผลของโครงการพบวา โครงการไดชวยทําใหเกิดเจตจํานงทางการเมือง ที่จะสนับสนุนและสรางความเขมแข็งใหแกการบริการสุขภาพจิต ดวยความรวมมือจากหนวยงานในชุมชน หลายภาคสวน การปรับภาระงาน การพัฒนาและสนับสนุนกลุมเพื่อนชวยเพื่อน และคาดหวังการพัฒนา เพื่อแกไขชองวางการรักษาในหนวยบริการในประเทศที่มีรายไดนอย124

การดําเนินการในสถานการณวิกฤติดานมนุษยธรรม / ACTION IN HUMANITARIAN SETTINGS คนที่เผชิญกับวิกฤติการณมนุษยธรรมหรือสถานการณฉุกเฉิน เชน สงคราม การสูรบ และภัยพิบัติภัยทาง ธรรมชาติหรือภัยพิบตั จิ ากอุตสาหกรรมมีแนวโนมทีจ่ ะมีความเสีย่ งในการเกิดโรคจิตเวช125 126 วิกฤติการณมนุษยธรรม นั้นไมเพียงสงผลกระทบตอตัวบุคคลเทานั้น แตยังกระทบตอสถาบันสังคมอีกดวย สามารถนําไปสูความลมเหลว ของสถาบันครอบครัว เครือขายทางสังคม และสายสัมพันธในชุมชน-ยิ่งจะทําใหผลกระทบรุนแรงมากขึ้น ดังนั้น การดําเนินการเพื่อดูแลชวยเหลือดานสุขภาพจิตในภาวะฉุกเฉินนั้นควรหาทางแกไขสิ่งแวดลอมทางสังคมตลอดจน ปจจัยทางจิตใจที่สงผลกระทบตอประชาชน


27

ประเทศรวันดา127 128 In Rwanda ประเทศรวันดาเปนประเทศหนึ่งที่เผชิญกับความรุนแรงและความขัดแยงอยางมากในชวงสงคราม ฆาลางเผาพันธุใ นป ค.ศ.1994 ในชวงนัน้ มีประชาชนถูกสังหารทัง้ สิน้ ประมาณ 800,000 คน และอีกประมาณ สองลานคนตองอพยพลีภ้ ยั ในป ค.ศ.2006 โปรแกรมมาตรการในชุมชน (community-based intervention programme) เริ่มดําเนินการในเขตอําเภอ Byumba ของรวันดาดวยความชวยเหลือและรวมมือจากองคกร ทองถิ่น โดยมีเปาหมายเพื่อพัฒนาการใชชีวิตและสุขภาพจิตของประชาชนผูรอดชีวิตจากการฆาลางเผาพันธุ การดําเนินการใชหลักของเทคนิคสังคมบําบัด (sociotherapeutic technique) ซึ่งใชปฏิสัมพันธของบุคคล กับสิ่งแวดลอมทางสังคมที่อยูอาศัย เพื่อสนับสนุนการสรางคานิยม บรรทัดฐาน และสัมพันธภาพขึ้นมาใหม ตลอดจนเสริมศักยภาพของความรวมมือรวมแรง นอกจากนี้ยังมีการใหสุขภาพจิตศึกษาและใหคําแนะนํา เพื่อแกไขปญหาสุขภาพจิต ในขณะเดียวกันก็เปดโอกาสใหมีการพูดคุย แลกเปลี่ยนประสบการณและวิธีการ รับมือของแตละคน ตลอดจนกิจกรรมอื่นๆ ที่ใหเกิดการชวยเหลือกันอยางแทจริงในผูเขารวมโปรแกรม ตั้งแต ป ค.ศ.2006 มีคนเขารวมโปรแกรมมากกวา 7,000 คน การประเมินผลแสดงใหเห็นวามาตรการนีท้ าํ ใหสขุ ภาพจิต ของผูเขารวมโปรแกรมดีขึ้นดวยแนวทางสังคมบําบัด จึงมีขอเสนอใหนําวิธีการนี้ไปใชในอีกหลายประเทศ ประเทศอิรัก In Iraq Medecins Sans Frontieres (MSF) หรือองคกรแพทยไรพรมแดน ไดทาํ งานรวมกับกระทรวงสาธารณสุข ของประเทศอิรัก เพื่อขยายบริการใหการปรึกษา-โดยมีการฝกอบรมผูใหการปรึกษาทั้งเกาและใหม-และ ไดพัฒนากลวิธีในการจัดบริการรวมเขาสูระบบบริการปฐมภูมิ ผลการวิเคราะหขอมูลผูปวย 2012 ราย พบวา รอยละ 97 ของผูที่ไดรับบริการปรึกษามีปญหาสุขภาพจิตในชวงรักษาตัวโรงพยาบาล และลดลงเหลือรอยละ 29 เมื่อประเมิน ณ ครั้งสุดทายที่มารับบริการ129

การดําเนินการตอสิ่งแวดลอมตามธรรมชาติและสิ่งแวดลอมที่สรางขึ้น / ACTIONS TARGETING THE NATURAL AND BUILT ENVIRONMENT

การดําเนินการเพื่อชวยเหลือสนับสนุนสุขภาพจิตโดยมาตรการสิ่งแวดลอม (ทั้งสิ่งแวดลอมตามธรรมชาติ และสิ่งแวดลอมที่สรางขึ้น) สงผลโดยตรงตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายผานกระบวนการแตกตางที่หลากหลาย สิ่งแวดลอมที่สรางขึ้นมีความสําคัญทั้งตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายและสามารถลดความเสี่ยงที่เกี่ยวกับโรคติดตอ โรคจิตเวช และปญหาสุขภาพจิต130 131 ความเขาใจวาปจจัยสิ่งแวดลอมสงผลกระทบตอสุขภาพจิตไดอยางไรนั้นเพิ่มขึ้นมากในชวงทศวรรษที่ผานมา แตหลักฐานและงานวิจัยสวนใหญมาจากกลุมประเทศที่มีรายไดสูง งานวิจัยดานนี้ยังคอนขางจํากัด โดยเฉพาะ ในกลุม ประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลางยังไมมรี ายงานเชนนี้ โดยทัว่ ไปแลวเมือ่ มีการปรับปรุงสิง่ แวดลอมทีส่ รางขึน้ มักจะไมมีการประเมินติดตามผลกระทบดานสุขภาพจิต การทบทวนอยางเปนระบบถึงโปรแกรมปรับปรุงแหลงสลัมในกลุมประเทศที่มีรายไดตํ่าและปานกลางพบวา หลายมาตรการสงผลดีตอสุขภาพจิต (และสุขภาพกาย) โดยลดความเสี่ยงของความเครียด การบาดเจ็บ และการ แพรกระจายของโรค มาตรการเฉพาะเจาะจง เชน พัฒนานํา้ สะอาดและสุขาภิบาล ปรับปรุงโครงสรางพืน้ ฐานดานพลังงาน สรางระบบการขนสง ลดอันตรายจากสิง่ แวดลอม จัดระบบการจัดการของเสียใหดขี นึ้ และปรับปรุงทีอ่ ยูอ าศัย131 132

28


การปรับปรุงที่อยูอาศัยอยางมีประสิทธิผล Effective improvements to housing stock การศึกษาในประเทศเม็กซิโกไดประเมินผลที่ไดรับของโปรแกรมที่ดําเนินการทั่วประเทศโดยการสราง พืน้ คอนกรีตแทนพืน้ สกปรกเพือ่ สุขภาพของเด็กและสุขภาวะของผูใ หญ พบวาการเปลีย่ นพืน้ คอนกรีตนัน้ ทําให สุขภาพของเด็กดีขนึ้ อยางชัดเจน ลดอุบตั กิ ารณเกิดโรคและติดเชือ้ และยังทําใหพฒ ั นาทางสติปญ  ญาของเด็ก ดีขนึ้ อีกดวย ยิง่ ไปกวานัน้ การศึกษายังรายงานถึงสุขภาวะของผูใ หญดขี นึ้ อยางชัดเจน โดยการเพิม่ คุณภาพชีวติ ซึ่งเปนมาผลจากการปรับปรุงที่พักอาศัยและลดภาวะซึมเศราและเครียด133 ในสหราชอาณาจักร รัฐบาลไดเปดตัวโครงการ Warm Front Scheme เพื่อปรับปรุงการเก็บพลังงาน ในบานและลดผลกระทบตอสุขภาพจากการขาดแคลนเชื้อเพลิงในครัวเรือนที่มีรายไดตํ่าซึ่งตองทุกขทรมาน จากความหนาวเย็น โครงการนี้เปนความรวมมือระหวางหลายหนวยงานของรัฐฯ และใหเงินทุนสนับสนุนเพื่อ ปรับปรุงประสิทธิภาพของการใชพลังงานภายในบาน ผลพบวาโครงการ Warm Front Scheme ชวยลดภาวะ ซึมเศรา ความเครียด และวิตกกังวลได105 106 การเขาถึงสิ่งแวดลอมทางธรรมชาติและพื้นที่กลางแจงเปนสิ่งสําคัญอยางยิ่งตอสุขภาพจิตที่ดี ในปจจุบันนี้ มีการประมาณวาเกือบครึ่งหนึ่งของประชากรโลกอาศัยอยูในเขตเมือง ยายออกจากสภาพแวดลอมธรรมชาติและ ขาดการเชือ่ มโยงกับธรรมชาติ134 การพักอาศัยอยูใ กลกบั สภาพแวดลอมทีเ่ ปนธรรมชาติและมีกจิ กรรมกลางแจง เชน เดิน วิง่ ปน จักรยาน ขีม่ า หรือทําสวนนัน้ ลวนเปนผลดีตอ สุขภาพจิตทัง้ สิน้ กิจกรรมเหลานีช้ ว ยลดความเครียด วิตกกังวล และซึมเศรา135-137 นอกจากนัน้ ยังมีประโยชนตอ สุขภาพจิตจากการออกกําลังกายอีกดวย (ทัง้ ในรมและกลางแจง)138 มาตรการที่มีประสิทธิผลในการเพิ่มความเชื่อมโยงระหวางคนกับธรรมชาติ และการเพิ่มกิจกรรมกลางแจง ดําเนินการแลวในหลายประเทศที่มีรายไดสูงทั้ง ญี่ปุน สหรัฐอเมริกา และสหราชอาณาจักร139 140 เกิดประโยชน ตอสุขภาพจิตมากมายที่ไดรับการยืนยันแลว เชน สมาธิดีขึ้นในเด็กสมาธิสั้นหลังจากเดินเลนในสวนสาธารณะ และ เพิ่มประสิทธิภาพการทํางานและอารมณของพนักงานดีขึ้นหลังปลูกตนไมไวในสํานักงาน139 141-143


29

บริบทระดับประเทศ: บริบททางเศรษฐกิจสังคมและการเมือง / COUNTRY LEVEL CONTEXTS: SOCIOECONOMIC AND POLITICAL CONTEXTS ประวัติศาสตรของประเทศ-สถานการณทางการเมือง สังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอมในปจจุบัน และ บรรทัดฐานทางวัฒนธรรมและสังคมทีอ่ ยูใ นสังคม-เปนสิง่ กําหนดสภาพชีวติ ของประชาชน ดังนัน้ ประเทศทีม่ เี สรีภาพ ทางการเมืองตํา่ มีสภาพแวดลอมทางการเมืองไมมนั่ คง และมีระบบบริการและระบบกํากับดูแลทีไ่ มดจี ะเพิม่ ความเสีย่ ง ใหประชาชนและสงผลเสียตอสุขภาวะทางจิตใจ24 ความวุน วายทางการเมือง สังคม และเศรษฐกิจสงผลตอสุขภาพจิตและสุขภาพกาย หลักฐานยืนยันจากขอมูล อายุขัยเฉลี่ยที่ลดลงและไมคงที่ ซึ่งเปนผลที่ตามมาในสหพันธรัฐรัสเซียหลังจากการลมสลายของสหภาพโซเวียต144 การเสียชีวิตในคนวัยกลางคนในสหพันธรัฐรัสเซียชวงป ค.ศ.1992-2001 เพิ่มขึ้น โดยประมาณการวามีการเสียชีวิต 2.5-3 ลานคนมากกวาการเสียชีวิตคาดการณในป ค.ศ.1991145 การเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้นนี้สวนใหญเกิดจาก โรคหลอดเลือดหัวใจและเสียชีวติ ฉับพลันจากการบาดเจ็บ144 146 ซึง่ ทัง้ สองเหตุนสี้ มั พันธกบั การดืม่ สุราแบบมีปญ  หา147 หลักฐานชัดเจนแสดงวาการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การบาดเจ็บจากความรุนแรง และการดื่มสุราแบบมีปญหานั้น มีวิถีการเกิดผานปจจัยสังคมและจิตใจ (ตัวอยาง ดู148) ผลการวิเคราะหความตึงเครียดทางจิตใจใน 8 ประเทศที่เคยอยูในสหภาพโซเวียตมากอนพบมีความแตกตาง กันมากระหวางประเทศ ระดับความตึงเครียดทางจิตใจในผูหญิงสูงกวาในผูชาย และสัมพันธกับปจจัยทางสังคม และเศรษฐกิจ ไดแก ความยากจน การวางงาน การศึกษาตํา่ ความพิการ ขาดความไววางใจคน และขาดการชวยเหลือ รายบุคคล149 การศึกษาภาคตัดขวางสถานภาพทางเศรษฐกิจสังคมตลอดทุกชวงวัยของชีวิตและอาการซึมเศราในผูชาย และผูห ญิงในประเทศสาธารณรัฐเชก โปแลนด และสหพันธรัฐรัสเซียพบวา การถูกแยกจากสังคมนัน้ สัมพันธกบั ภาวะ ซึมเศราทั้งในผูชายและผูหญิง ภาวะซึมเศราเปนผลจากสภาวะสังคมเศรษฐกิจในปจจุบันมากกวาผลจากชีวิตวัยเด็ก หรือระดับการศึกษา ซึ่งผลกระทบนี้ในโปแลนดและสหพันธรัฐรัสเซียรุนแรงมากกวาในสาธารณรัฐเชก150 แนวคิดของ Amartya Sen ทีว่ า “ความขัดสนรายไดเชิงเปรียบเทียบกับคนในสังคมอาจหมายถึงการขาดพืน้ ที่ ของความสามารถโดยสิ้นเชิง”8 มีประโยชนในแงที่ชวยใหมุมมองวา ความเหลื่อมลํ้าดานรายไดมีความหมายอยางไร สําหรับแตละคน รวมถึงความขัดสนในมิตอิ นื่ ๆ เชน สุขภาพ การศึกษา การทํางาน ทีอ่ ยูอ าศัย และการมีสว นรวมในสังคม ดังนั้นนโยบายและโปรแกรมระดับประเทศเพื่อแกปญหาเหลานี้จะเกิดผลอยางมากตอสุขภาพและปจจัยกําหนด สุขภาพ151 งานวิจัยจํานวนมากไดเนนศึกษาถึงปจจัยระดับประเทศ เชน การวางงาน และระดับของสวัสดิการสังคม วาเปนปจจัยสําคัญที่เปนตนเหตุไปสูสุขภาพ การวิเคราะหชดุ ขอมูลขนาดใหญจาก 26 ประเทศในสหภาพยุโรปในชวงป ค.ศ.1970-2007 พบวาการวางงาน ทีเ่ พิม่ ขึน้ ในทุกๆ รอยละ 1 จะสัมพันธกบั อัตราการฆาตัวตายในคนทีอ่ ายุนอ ยกวา 65 ปทเี่ พิม่ ขึน้ รอยละ 0.79 หลักฐาน จากการศึกษาระยะยาวอื่นพบวา การวางงานสัมพันธกับความเสี่ยงตอภาวะซึมเศราเพิ่มขึ้น153 154 และความไมมั่นคง ของงานสัมพันธกับปญหาสุขภาพจิต79 155 ระบบสวัสดิการสังคมที่เขมแข็งจะชวยปองกันความเสี่ยงวางงานที่มีตอ โรคจิตเวช เมื่อเปรียบเทียบระหวางประเทศสเปนกับสวีเดนในชวงป ค.ศ.1980-2005 Stuckler และคณะพบวา ในขณะที่ประเทศสเปนนั้นการวางงานเพิ่มขึ้นสัมพันธโดยตรงกับการเพิ่มขึ้นของอัตราฆาตัวตายในระยะสั้น แตใน ประเทศสวีเดนอัตราการวางงานที่เพิ่มขึ้นอยางมากในชวงเกิดวิกฤติการเงินป ค.ศ.1992 ไมสัมพันธกับการเพิ่มขึ้น ของอัตราการฆาตัวตาย สวนหนึ่งเนื่องจากคาชดเชยทางสังคมในตลาดแรงงานที่เขมแข็งของสวีเดน (การคุมครอง ตลาดแรงงานเฉลี่ย 362 เหรียญตอคน) สูงมากกวาสเปน (88 เหรียญตอคน)152

30


หลังวิกฤติธนาคารในป ค.ศ.2008 การวางงานในประเทศสมาชิกยุโรปเพิ่มขึ้นอยางมากในป ค.ศ.2009 และ แนวโนมการฆาตัวตายทีเ่ คยลดลงในทัง้ สองกลุม ประเทศกอนหนาป ค.ศ.2007 เริม่ กลับมาเพิม่ ขึน้ อีกในป ค.ศ.2008156 หลังจากเศรษฐกิจถดถอยในสหราชอาณาจักรในชวงป ค.ศ.2008-2010 พบการฆาตัวตายมากกวาที่คาดการณ จากขอมูลแนวโนมในอดีตถึง 1,001 ราย (ชาย 846 และหญิง 155); ในประเทศอังกฤษผูช ายทีว่ า งงานนัน้ สัมพันธกบั อัตราการฆาตัวตายที่สูงขึ้นถึงสองในหา; การวางงานในพื้นที่ที่เพิ่มสูงขึ้นมากเทาใดอัตราการฆาตัวตายในพื้นที่นั้น จะสูงขึ้นสอดคลองกัน157

โปรแกรมตลาดแรงงานเชิงรุก (Active Labour Market Programmes) ไดดาํ เนินการในหลายประเทศ ทั่วโลก และใชวิธีการเชิงรุกในการดึงคนกลับเขาสูการทํางาน158 โปรแกรมหางาน Tyohon Job Search Programme ซึ่งเปน Job Search Programme ของ USA’s Prevention Research Center (MPRC) ในมิชิแกน ถือเปนโปรแกรมตลาดแรงงานเชิงรุกสําเร็จรูป มีเปาหมายหลักในการสงเสริมและสนับสนุนใหคน ทีเ่ คยถูกใหออก และ/หรือเคยตกงานมาเปนเวลานานกลับเขามาทํางานใหมอกี ครัง้ โปรแกรมประกอบดวยการ กําหนดใหผเู ขารวมโปรแกรมอยูก บั ครูฝก ทีเ่ ชีย่ วชาญ ทีจ่ ะชวยในการหางานและแนะแนวตลาดแรงงานรวมถึง แหลงชวยเหลือการเงินและการฝกอาชีพ งานวิจัยหลายชิ้นไดประเมินประสิทธิผลของ Tyohon Job Search Programme หลังดําเนินการ ไดระยะหนึ่ง พบวาโปรแกรมมีประสิทธิผลในการหาคนเขาสูตลาดแรงงานเมื่อติดตามหกเดือนและสองปหลัง เขารวมโปรแกรม โดยรอยละ 70.4 ไดกลับไปมีงานทําที่มั่นคง หรืออยูในการฝกอบรมเมื่อติดตามสองป159 160 ยิง่ ไปกวานัน้ การศึกษาทีม่ กี ลุม ควบคุมยังสามารถแสดงประโยชนเพิม่ เติมของโปรแกรมทีม่ ตี อ สุขภาพจิตของ ผูเ ขารวมโปรแกรมดวย เมือ่ ติดตามสองปผเู ขารวมโปรแกรมรายงานวาอาการซึมเศราลดลงและมีความภาคภูมใิ จ ในตัวเองมากขึ้น โปรแกรมตลาดแรงงานเชิงรุก ไดนําไปใชในอีกหลายประเทศ เชน สวีเดน161 เดนมารก162 และในบางรัฐ ของสหรัฐอเมริกา


31

แมวา สุขภาพจิตจะไมไดถกู กลาวถึงในเปาหมายการพัฒนาแหงทศวรรษ (Millennium Development Goals; MDGs)1 แตเปาหมายอื่นๆ เชน การลดความยากจน ความหิวโหย การเสียชีวิตของเด็กเล็กตํ่ากวาหาขวบ การเพิ่ม การเขาถึงนํา้ ดืม่ สะอาด การปองกันและรักษา HIV/AIDS มาลาเรียและวัณโรค เปาหมายเหลานีล้ ว นมีสว นอยางมาก ตอการสงเสริมสุขภาพจิต การเตรียมการการสิ้นสุดแผน MDGs ในป ค.ศ.2015 นั้น สหประชาชาติไดทํากระบวนการ ปรึกษาหารือและวางแผนสําหรับชวงตอไปของแผนการพัฒนามนุษยอยางยัง่ ยืน (วาระหลังป ค.ศ.2015) โดยนํามา จากเปาหมายของ MDGs ที่ยังไมสําเร็จ และประเด็นจากแผนพัฒนาสิ่งแวดลอมอยางยั่งยืน Rio+20 การบรรจุ แนวทางดําเนินการดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ163 และหลักประกันสุขภาพถวนหนาในวาระหลังป ค.ศ.2015 จะทําใหเกิดกรอบการพัฒนาเปลี่ยนแปลงดานสุขภาพ ดังนั้นจึงมีความจําเปนที่ตองรวมงานสุขภาพจิตเขาไปดวย164 การเคลื่อนไหวเพื่อสุขภาพจิตโลก (The Movement for Global Mental Health) ซึ่งเปนเครือขายของบุคคล และองคกรที่มุงหวังปรับปรุงบริการสําหรับผูปวยดวยโรคจิตเวช ไดเรียกรองใหมีการบรรจุสามองคประกอบตอไปนี้ เขาในวาระหลังป ค.ศ.2015165 1. สงเสริมการปกปองสิทธิมนุษยชนและปองกันการแบงแยกกีดกันผูท มี่ คี วามเจ็บปวยทางจิตและมีความพิการ ทางจิตสังคม 2. ปดชองวางของการเขาถึงบริการสุขภาพจิตทีม่ ขี นาดใหญและพัฒนาการเขาถึงการดูแลสุขภาพและสังคม 3. ใหมีการบูรณาการงานสุขภาพจิตเขาไปในการริเริ่มพัฒนางานอยางชัดเจน

การดําเนินการเชิงนโยบายตอปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต Policy action on the social determinants of mental health การตระหนักถึงความสําคัญของสุขภาพจิตระดับประชากรตอสังคมและเศรษฐกิจชาติเริ่มเพิ่มมากขึ้น เรื่อยๆ ขอมูลจาก Mental Health Atlas 200170 แสดงวารอยละ 60 ของประเทศสมาชิกองคการอนามัยโลก ไดพฒ ั นานโยบายเพือ่ แกไขปญหาสุขภาพจิต ซึง่ ครอบคลุมประชากรโลกประมาณรอยละ 72 ในขณะทีร่ อ ยละ 71 ของประเทศสมาชิกมีการจัดทําแผนสุขภาพจิตและรอยละ 59 มีการใชกฎหมายสุขภาพจิต อยางไรก็ตาม ความครอบคลุมนโยบายระหวางประเทศทีม่ รี ายไดสงู กับประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ นัน้ ยังมีชอ งวางอยูม าก กฎหมาย สุขภาพจิตครอบคลุมประชากรรอยละ 92 ที่อาศัยอยูในประเทศที่มีรายไดสูง แตครอบคลุมประชากรเพียง รอยละ 36 ที่อาศัยอยูในประเทศที่มีรายไดตํ่า GermAnn and Ardiles166 กลาววา รัฐบาลควรใชการดําเนินการที่สมดุลกับนโยบายสุขภาพจิตชาติ ที่สะทอนทั้งการสงเสริมสุขภาพจิตและการปองกัน และใหความสนใจกับความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและ ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพในวงกวาง อยางไรก็ตามในหลายๆ ประเทศที่มีรายไดตํ่าและปานกลาง ประชาชน ทีอ่ ยูอ ยางยากจนถือวามีความเสีย่ งตอปญหาสุขภาพจิตมากขึน้ เนือ่ งจากความตึงเครียดสูง การแยกตัวจากสังคม การขาดตนทุนทางสังคม ภาวะทุพโภชนา และการเผชิญกับความรุนแรงและการบาดเจ็บ ซึง่ ทัง้ หมดนีผ้ กู าํ หนด นโยบายมักจะมองขามไป167 รัฐบาลบางแหงจากประเทศที่มีรายไดสูงและใชภาษาอังกฤษไดผนวกการดําเนินการที่มีผลตอปจจัย สังคมกําหนดสุขภาพจิตเขาสูนโยบายและยุทธศาสตรชาติ ตัวอยางเชน อังกฤษ สกอตแลนด นิวซีแลนด และออสเตรเลีย

1

32

การพัฒนาแหงทศวรรษ (Millennium Development Goals) ตั้งเปาหมายที่จะบรรลุผลในป ค.ศ.2015 ในการลดความยากจน และหิวโหย, เด็กทุกคนสำเร็จการศึกษาระดับประถมศึกษา, สงเสริมความเทาเทียมทางเพศ, ลดการเสียชีวติ ของเด็กเล็ก, พัฒนาสุขภาพ แมกอนและหลังคลอด, ปองกันและรักษา HIV/AIDS มาลาเรียและวัณโรค, รักษาสิ่งแวดลอม และพัฒนาภาคีสุขภาพทั่วโลก


ดังตัวอยาง ความสําเร็จของรัฐบาลออสเตรเลียในชวงหลายทศวรรษทีผ่ า นมา ในการใหความสําคัญกับ ประเด็นสุขภาพจิตและสงเสริมสุขภาพจิตทีด่ ี ออสเตรเลียไดรบั รองยุทธศาสตรสขุ ภาพจิตระดับชาติ (National Mental Health Strategy) ในป ค.ศ.1992 หลังจากนัน้ รัฐบาลไดรเิ ริม่ นโยบายและแผนดําเนินการดานสุขภาพจิต มากมาย168 ในนโยบายสุขภาพจิตระดับชาติลาสุด รัฐบาลออสเตรเลียมีเปาหมายปรับปรุงบริการสุขภาพจิต จากกรอบบริการเดิม โดยไมเพียงแตปรับปรุงบริการสุขภาพจิตโดยตรงดวยการปฏิรูปหรือพัฒนานโยบาย และแผนงานดานสุขภาพจิตและนําสูก ารปฏิบตั เิ ทานัน้ แตกย็ งั คํานึงถึงนโยบายสิง่ แวดลอมทีค่ รอบคลุมมากขึน้ เชน ทีอ่ ยูอ าศัย การศึกษา ภาวะสูงวัย โรคเรือ้ รัง และความหลากหลายทางเชือ้ ชาติและวัฒนธรรม169 นอกจากนี้ ออสเตรเลียยังไดกระจายบริการสุขภาพจิตลงในพื้นที่ และเนนแนวทางชุมชนเพื่อจัดบริการสุขภาพจิต ตามความตองการและสงเสริมใหชมุ ชนมีสว นรวม หลักสําคัญของแนวทางนีค้ อื ภาคสวนตางๆ สามารถมีบทบาท ชวยสนับสนุนสุขภาพจิตโดยการรวมมือกันและทํางานในแบบหุนสวน ทั้งงานดานการสงเสริมสุขภาพจิต การปองกันและมาตรการจัดการปญหาตั้งแตระยะแรก169 ในอีกหลายประเทศมีนโยบายทํานองเดียวกันนี้เกิดขึ้นเชนกัน เชน สกอตแลนดและนิวซีแลนด โดยให ความสนใจกับสภาพแวดลอมของประชาชนทางสังคม เศรษฐกิจ กายภาพ และวัฒนธรรม และอิทธิพลของ สิ่งเหลานี้ตอสภาพจิตของประชาชน ทั้งสกอตแลนดและนิวซีแลนดมียุทธศาสตรในการสงเสริมสุขภาพจิต ตลอดชวงวัยของชีวิต ตั้งแตวัยเด็ก วัยรุน วัยผูใหญ ไปจนถึงวัยสูงอายุ170 171


33

หลักการและการดําเนินการ

PRINCIPLES AND ACTIONS

ในบทที่แลวไดกลาวถึงหลักฐานปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิตและสภาวะแวดลอมทางสังคมของประชาชน ทีส่ ง ผลตอสุขภาพจิตตลอดชวงวัยของชีวติ ในบทนีจ้ ะเสนอหลักการและการดําเนินการทีส่ าํ คัญเพือ่ ลดภาระโรคจิตเวช ในภาพรวมระดับโลก ลดความเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพจิต และสงเสริมสุขภาพจิตและสุขภาวะสําหรับทุกคน การดําเนินการ เพือ่ ลดความเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพจิตจะกอใหเกิดประโยชนอยางมากทัง้ ตอประเทศ ตอชุมชนสังคม และตอประชากร ทั้งหมด โดยการลดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ สังคม และบุคคลที่เกิดจากโรคจิตเวช

ครอบคลุมประชากรทั่วไปในสัดสวนเหมาะสม / PROPORTIONATED UNIVERSALISM หลักการสําคัญทีส่ ามารถนําไปใชจากเอกสารฉบับนี้ คือครอบคลุมประชากรทัว่ ไปในสัดสวนเหมาะสม การมุง เนน เฉพาะผูท มี่ คี วามเสีย่ งหรือคนทีด่ อ ยโอกาสทีส่ ดุ เพียงอยางเดียวนัน้ จะไมสามารถลดความเหลือ่ มลํา้ สุขภาพจากความ แตกตางระดับชั้นทางสังคมที่มีตอสุขภาพจิตไดสําเร็จ ดังไดกลาวมาแลวในบทกอนหนานี้ ดังนั้นถือเปนสิ่งสําคัญ ทีก่ ารดําเนินการและมาตรการเพือ่ ชวยสนับสนุนใหงานสุขภาพจิตนัน้ ควรครอบคลุมประชากรทัว่ ไป แตในขณะเดียวกัน มีการปรับสัดสวนใหเหมาะสมตามระดับของความดอยโอกาส หลายครัง้ ทีน่ โยบายมุง เปาไปทีก่ ลุม ยอยเฉพาะของประชากรทีเ่ สีย่ งมากทีส่ ดุ ขอดีของวิธกี ารนีค้ อื มีความคุม คา ประสิทธิผลและเปนการจัดบริการตามความตองการเฉพาะ แตวธิ กี ารนีพ้ บวามีขอ จํากัดเนือ่ งจากบริการทีจ่ ดั สําหรับ คนยากจนมักจะเปนบริการมีคุณภาพตํ่าและถูกลดทอนหรือยกเลิกบริการไดงาย ทั้งนี้สวนหนึ่งเปนเพราะถูกกําหนด เปาหมายเฉพาะและไมไดชว ยเหลือประชาชนโดยรวม และอีกหลายครัง้ ทีผ่ ทู รี่ บั บริการคือคนชายขอบและดอยสิทธิทสี่ ดุ ดังนั้นจึงมีปากเสียงนอยที่จะรองเรียนคุณภาพบริการหรือการจํากัดบริการ ความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพกายและสุขภาพจิตนั้นคงมีอยูในทุกระดับชั้นทางสังคม ประชาชนเกือบทุกคน มีประสบการณไมมากก็นอ ยเกีย่ วกับความเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพทีไ่ มจาํ เปน การจัดบริการเฉพาะกลุม เปาหมายมักจะ ทําใหเกิดความเหลื่อมลํ้าและสราง “จุดตัด” ที่ไมเปนธรรมซึ่งแยกคนที่มีความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพออกไป แนวคิด เรื่องครอบคลุมประชากรทั่วไปในสัดสวนเหมาะสมจึงเปนวิธีหนึ่งที่แกไขขอจํากัดของโปรแกรมเฉพาะกลุมเปาหมาย โดยใหมีการดําเนินการที่เปนไปตามสัดสวนกับระดับความตองการในทุกระดับชั้นสังคม

การดําเนินกับภาคสวนตางๆ / ACTION ACROSS SECTORS ปจจัยเสีย่ งและปจจัยปกปองทีเ่ กีย่ วกับสุขภาพจิตมีผลในหลากหลายระดับ ตัง้ แตระดับบุคคล ระดับครอบครัว ระดับชุมชน ระดับโครงสราง และระดับประชากร แนวทางปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจะตองใชการดําเนินการทีร่ ว มกัน หลายภาคสวนและหลายระดับ เชน งานสุขภาพ การศึกษา งานสวัสดิการ การคมนาคม และการจัดหาที่อยูอาศัย ซึ่งอาจขับเคลื่อนโดยงานสุขภาพ แตก็อาจขับเคลื่อนนอกจากงานสุขภาพไดเชนกัน ซึ่งในกรณีดังกลาวการสงผล ตอสุขภาพควรแสดงใหเห็นไดอยางชัดเจน แนวทางนีต้ อ งการมีสว นรวมและความรวมมือจากองคกรระหวางประเทศ รัฐบาล องคกรเอกชน สถาบันทางสังคมและผูใหบริการ ชุมชนและกลุมจิตอาสา ตลอดจนหนวยบริการเอกชน

34


การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจะสําเร็จไดผลมากที่สุดดวยการจัดใหความเทาเทียมดานสุขภาพอยูใน ความสําคัญลําดับตนทุกนโยบายของทุกภาคสวน ความเปนผูน าํ ทีม่ ปี ระสิทธิภาพเปนสิง่ จําเปนสําหรับการทํางานระหวาง ภาคสวนทีป่ ระสบความสําเร็จ เพือ่ สรางแรงจูงใจและทํางานรวมกัน และผลักดันผานการเจรจาและการมุง เปาสําคัญ รวมกัน แนวทางความเทาเทียมสุขภาพในทุกนโยบายอาจเปนประโยชนในการเอือ้ การทํางานรวมกันระหวางภาคสวน ที่แตกตางกัน การทํางานรวมกันของหนวยงานสุขภาพกับหนวยงานอื่นนอกระบบสุขภาพทําใหเกิดผลตอภาวะทาง เศรษฐกิจและสังคมไดมากในแบบที่ภาคสุขภาพเองไมสามารถทําไดโดยลําพัง แนวทางนี้จะสําเร็จไดดีที่สุดดวยการ แบงปนความรูแ ละขอมูลทีเ่ หมาะสม วางแผนรวมกัน รวมกําหนดยุทธศาสตรและสนับสนุน และการดําเนินการทีด่ ี

แนวทางชวงวัยของชีวิต / LIFE-COURSE APPROACH การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตเพื่อใหตระหนักวาสุขภาพจิตในแตละชวงวัยของชีวิตไดรับอิทธิพลจากทั้งปจจัย เฉพาะและปจจัยทัว่ ไปในแตละชวงวัยแตกตางกัน และตระหนักวาสุขภาพจิตนัน้ สัง่ สมมาเรือ่ ยๆ ตลอดทัง้ ชีวติ มาตรการ และยุทธศาสตรเพื่อปองกันที่เหมาะสมจะตองเหมาะกับแตละชวงวัยของชีวิตที่แตกตางกัน ในหลายครั้งองคกร ที่บุคคลในแตละชวงวัยเกี่ยวของถือเปนจุดที่เหมาะสมที่สุดในการจัดมาตรการที่เหมาะสม เชน สถานดูแลเด็กเล็ก โรงเรียน สถานประกอบการ เปนตน สัดสวนประชากรผูสูงอายุทั่วโลกคาดการณวาจะเพิ่มขึ้นอยางมากในอีกไมกี่ทศวรรษขางหนา แนวทางชวงวัย ของชีวิตจะยิ่งมีความสําคัญในการสงเสริมสุขภาพจิตและสุขภาพกายที่ดี รวมถึงการปองกันโรคจิตเวชในชวง วัยสูงอายุ

การปองกันตั้งแตระยะแรก / EARLY INTERVENTION จากแนวทางชวงวัยของชีวิต เปนสิ่งสําคัญมากที่เด็กทุกคนตองไดรับโอกาสที่ดีที่สุดตั้งแตเริ่มตนของชีวิต การดําเนินการและโปรแกรมในประเทศทีม่ รี ายไดตาํ่ และปานกลางทีเ่ ขาไปดําเนินการตัง้ แตระยะแรกสุดของชีวติ เด็กนัน้ สามารถปองกันโรคจิตเวชทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และทําใหเด็กทารก เด็ก และวัยรุนไดพัฒนาศักยภาพตนเอง ใหมากขึ้น เพิ่มโอกาสที่จะเติบโตเปนผูใหญที่มีสุขภาพจิตดี แนวทางมาตรการระยะแรกนี้ยังชวยสนับสนุนชวยเหลือ พอแมและผูท มี่ สี ว นเกีย่ วของกับพัฒนาการเด็กเล็ก เชน ชวยใหพอ แมสรางหรือมีรายไดมากขึน้ ยุทธศาสตรมาตรการ ระยะแรกนีย้ งั ไดชว ยขัดขวางการสงตอความไมเทาเทียมจากรุน สูร นุ ไดอกี ดวยโดยพยายามตัดความเชือ่ มโยงระหวาง สถานะทางสังคมเศรษฐกิจของพอแมและลูก

สุขภาพใจและสุขภาพกายดี / HEALTHY MIND AND HEALTHY BODY ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพเปนตัวกําหนดและมีอทิ ธิพลอยางมากทัง้ ตอสุขภาพจิตและสุขภาพกาย ยิง่ ไปกวานัน้ ความสัมพันธระหวางสุขภาพกายกับสุขภาพจิตแสดงใหเห็นวา สุขภาพกายที่ไมดีอาจทําใหเกิดโรคจิตเวช และในทาง กลับกันสุขภาพจิตที่ไมดีอาจทําใหเกิดปญหาสุขภาพกายได การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตไมสามารถทําได สําเร็จหากไมมีการลดความเหลื่อมลํ้าดานสุขภาพกายดวย ดังนั้นการใชแนวทางปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพนั้น จึงควรคํานึงถึงความเกี่ยวของกับสุขภาพจิตและสุขภาพกายในทุกการดําเนินการเพื่อแกไขความไมเทาเทียมดาน สุขภาพ


35

การใหความสําคัญลําดับตนกับสุขภาพจิต / PRIORITIZING MENTAL HEALTH งานสุขภาพจิตมีความจําเปนทีจ่ ะตองจัดลําดับความสําคัญใหมากขึน้ ในทุกประเทศทัว่ โลก โดยเฉพาะการยกระดับ ความสําคัญของความตองการดานสุขภาพจิตในประเทศที่มีรายไดตํ่าและปานกลาง ซึ่งประเด็นนี้ยังขาดความเขาใจ และ/หรือไมตระหนักวาเปนปญหาสุขภาพทีส่ าํ คัญ การสรางความตระหนักและความรูค วามเขาใจเกีย่ วกับสุขภาพจิต ใหเพิ่มขึ้นนั้นควรใหสอดคลองกับการเพิ่มการจัดสรรงบประมาณ บริการการแพทย และกําลังคนเพื่อแกไขปญหา สุขภาพจิตและลดความเหลือ่ มลํา้ ตองมีการลงทุนนโยบายทีช่ ว ยสงเสริมสุขภาพจิตอยางพอเพียง สวนหนึง่ ดวยการ ขับเคลื่อนโดยความรูความเขาใจเกี่ยวกับความสูญเสียทางเศรษฐกิจและสังคมของโรคจิตเวชที่มีตอชุมชนและ ประเทศชาติ

หลีกเลี่ยงการดําเนินการระยะสั้น / AVOIDING SHORT-TERMISM ความกาวหนาในการกําหนดนโยบายมักถูกขัดขวางโดยการคิดระยะสัน้ ไดกลาวมาแลวขางตน วาแนวทางปจจัย สังคมกําหนดสุขภาพจิตทีใ่ ชมมุ มองชวงวัยของชีวติ นัน้ ตองอาศัยนโยบายทีย่ งั่ ยืนระยะยาวทีม่ งุ เนนลดความเหลือ่ มลํา้ สุขภาพผานการพัฒนาชุมชน การเสริมสรางสมรรถนะ การทํางานรวมกัน และการสรางสถาบันทองถิน่ ในตลอดทุกชวงวัย ของชีวติ ดังนัน้ หัวใจสําคัญคือการทีผ่ กู าํ หนดนโยบายตองคํานึงถึงระยะเวลาของนโยบายและทีค่ าดวาจะเกิดในระยะยาว เนนการสรางความมั่นใจในการดําเนินการอยางยั่งยืน

ความเทาเทียมทางสุขภาพจิตในทุกนโยบาย /

MENTAL HEALTH EQUITY IN ALL POLICIES

การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตถือเปนงานที่ตองดําเนินการโดยหนวยงานภาครัฐทั้งหมด รวมกับ ทุกภาคสวนอื่น ดังนั้นจึงเปนสิ่งสําคัญที่ทุกนโยบายจากทุกภาคสวนจะตองแนใจวาโปรแกรมและกลยุทธของตน จะไมกอผลเสียและมีศักยภาพในการลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิต แนวทางและเครื่องมือมากมายที่ใชในการ ประเมินผลกระทบตอความเทาเทียมสุขภาพของนโยบายทีพ่ ฒ ั นาขึน้ เพือ่ ประเมินสุขภาพกายเปนหลัก สามารถนํามา พัฒนาใหมใหครอบคลุมความเทาเทียมทางสุขภาพจิตได

ความรูในการดําเนินการระดับทองถิ่น /

KNOWLEDGE FOR ACTION AT THE LOCAL LEVEL ในการดําเนินการเพื่อปองกันและลดปญหาสุขภาพจิตในระดับทองถิ่นนั้น การสรางระบบและกระบวนการ ใหขอมูลถือเปนสิ่งจําเปนอยางมาก มีขอมูลหลากหลายประเภทแตกตางกันที่เปนที่ตองการขึ้นอยูกับเปาหมาย ของการดําเนินการ แตขอมูลหลักไดแก: • ขอมูลการกระจายตัวของปญหาสุขภาพจิตในพื้นที่ • ขอมูลจํานวนผูที่เจ็บปวยดวยโรคจิตเวชที่ไดรับการบําบัดรักษาอยางมีประสิทธิภาพและผูที่ยังไมไดรับ การรักษา

36


• ขอมูลความตึงเครียดทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม ขอมูลประเภทนี้สามารถทราบไดจากการ ดึงชุมชนเขามามีสว นรวม สอบถามสมาชิกชุมชนเพือ่ คนหาตนเหตุของความตึงเครียดทางจิตใจในชุมชนนัน้ กระบวนการมีสวนรวมในระดับพื้นที่จะชวยใหชาวบานคนหาวิธีการแกไขและมาตรการจัดการตอไป • ความรูเ กีย่ วกับสิง่ ทีม่ คี ณ ุ คาและทรัพยากรทองถิน่ รวมทัง้ วิธกี ารทีป่ จ จัยสังคม เศรษฐกิจและสิง่ แวดลอม ทําใหเกิดหรือที่ชวยลดความตึงเครียดในจิตใจ • ความรูส ามเหลีย่ มเขยือ้ นภูเขาเกีย่ วกับ ก) สิง่ ทีม่ คี ณ ุ คาและทรัพยากรทองถิน่ ข) ความรูเ กีย่ วกับมาตรการ ที่มีหลักฐานเชิงประจักษในบริบทอื่น • การประเมินโครงการที่พัฒนาริเริ่มในทองถิ่น เพื่อประเมินศักยภาพของผลกระทบที่มีตอความเทาเทียม ทางสุขภาพจิต (กลุม ตางกันไดรบั ผลกระทบแตกตางกันอยางไรบาง) โดยเฉพาะในกลุม ทีป่ ว ยดวยโรคจิตเวช • การเสริมกันระหวางมาตรการ: ขอมูลมาตรการวามีผลตอสุขภาพจิตและปจจัยทางสังคมโดยพัฒนา บริการการศึกษา บริการดูแลสุขภาพ สิ่งแวดลอมที่เปนธรรมชาติและที่สรางขึ้น การคมนาคม โอกาส สรางรายได และการพัฒนาชุมชนในทองถิ่นไดอยางไร ขอมูลดังกลาวมีความสําคัญมากในการจัดการดําเนินการและรวบรวมการสนับสนุนการดําเนินการในระดับ ทองถิ่น ทางที่ดีแลวยุทธศาสตรระดับชาติควรกําหนดกรอบแนวทางและการสนับสนุนการดําเนินการระดับทองถิ่น หากยุทธศาสตรระดับชาติถกู นําไปใชเพือ่ จัดการแกไขปญหาทีห่ ยัง่ รากลึกของการกระจายอํานาจ เงิน และทรัพยากร ที่ไมเทาเทียมแลว การดําเนินการระดับทองถิ่นจะประสบผลสําเร็จและยั่งยืนในระยะยาวได

ยุทธศาสตรระดับประเทศ / COUNTRY-WIDE STRATEGIES ยุทธศาสตรระดับประเทศมีแนวโนมที่จะมีผลกระทบอยางมากตอการลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและ มีศกั ยภาพมากทีส่ ดุ ในการเขาถึงประชากรสวนใหญ การดําเนินการทีห่ ลากหลายในระดับประเทศ รวมทัง้ การลดความ ยากจน และการปกปองสังคมอยางมีประสิทธิผลตลอดชวงวัยของชีวติ การลดความเหลือ่ มลํา้ และการแบงแยกกีดกัน การปองกันสงครามและความขัดแยงรุนแรง และการสงเสริมการเขาถึงการจางงาน การดูแลสุขภาพ ทีอ่ ยูอ าศัย และ การศึกษา สามารถสงผลดีตอสุขภาพจิต โดยเนนเปนพิเศษที่นโยบายซึ่งเกี่ยวของกับ: • • • • •

การรักษาแมตั้งครรภและหลังคลอดที่มีภาวะซึมเศรา พัฒนาการปฐมวัย ครอบครัวที่มีสมาชิกครอบครัวปวยดวยโรคจิตเวชในเปาหมายของโครงการลดความยากจน สวัสดิการสังคมสําหรับคนวางงาน นโยบายควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล

นโยบายเหลานี้มีความสัมพันธเฉพาะอยางชัดเจนกับโรคจิตเวชและระดับชั้นทางสังคม


37

บทสรุป

CONCLUSION

สุขภาพจิตทีด่ เี ปนสวนสําคัญของสุขภาพและสุขภาวะ สุขภาพจิตของบุคคลและโรคจิตเวชทีพ่ บบอยหลายโรค ถูกกําหนดโดยสภาพแวดลอมทางสังคม เศรษฐกิจ และกายภาพทีม่ ตี อ แตละชวงวัยของชีวติ ปจจัยเสีย่ งตอโรคจิตเวช ทีพ่ บบอยหลายโรคสัมพันธอยางมากกับความเหลือ่ มลํา้ ทางสังคม หมายความวายิง่ มีความเหลือ่ มลํา้ มากเทาใดก็ยงิ่ มีความเสีย่ งจากความเหลือ่ มลํา้ มากขึน้ เทานัน้ ดังนัน้ เพือ่ ลดความเหลือ่ มลํา้ และลดอุบตั กิ ารณของโรคจิตเวชโดยรวม การดําเนินการที่สําคัญคือปรับปรุงสภาพชีวิตประจําวัน เริ่มตั้งแตกอนเกิด ตอเนื่องถึงวัยเด็กเล็ก เด็กโตและวัยรุน วัยทํางานและสรางครอบครัว ไปจนถึงวัยสูงอายุ การดําเนินการตลอดทุกชวงวัยของชีวิตนี้จะทําใหทั้งสุขภาพจิต ประชากรดีขนึ้ และลดความเสีย่ งตอโรคจิตเวชทีส่ มั พันธกบั ความเหลือ่ มลํา้ ทางสังคม เนือ่ งจากโรคจิตเวชสงผลกระทบ ตอสุขภาพกายดวย การดําเนินการเหลานี้จะชวยลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพกายและทําใหสุขภาพโดยรวมดีขึ้น อีกดวย การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตนั้นคํานึงถึงอิทธิพลในแตละชวงวัยที่จะสงผลกระทบตอสุขภาพจิต ประชาชน ถูกทําใหเสี่ยงเนื่องจากความยากจนที่ฝงรากลึก ความเหลื่อมลํ้าทางสังคมและการแบงแยกกีดกัน การจัดระเบียบ สังคมและสถาบัน เชน การศึกษา บริการสังคม และการจางงาน มีผลกระทบอยางมากตอโอกาสที่จะชวยใหผูคน เลือกเสนทางของตนเองในชีวิต ประสบการณจากการจัดระเบียบสังคมและสถาบันนี้แตกตางกันมาก โครงสราง และผลกระทบเหลานีจ้ ะไดรบั การสนับสนุนหรือเปนอุปสรรคมากนอยขึน้ กับนโยบายระดับชาติและระดับนานาชาติ ปจจัยเสีย่ งและปจจัยปกปองมีผลในหลายระดับ ทัง้ ระดับบุคคล ระดับครอบครัว ระดับชุมชน ระดับโครงสราง และระดับประชากร แนวทางปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจําเปนตองดําเนินการแบบหลากหลายภาคีและหลากหลาย ระดับ หลักฐานยืนยันวาการกําหนดนโยบายในทุกระดับขององคกรและในทุกภาคสวน สามารถสงผลลัพธที่ดีตอ สุขภาพจิต การเสริมสรางศักยภาพของบุคคลและชุมชนเปนหัวใจของการดําเนินการที่สงผลตอปจจัยสังคมกําหนด ความตัง้ ใจของเราก็คอื บทความนีจ้ ะกระตุน ใหมกี ารวิจยั และการดําเนินการตอไปอยางเรงดวนในทุกประเทศทัว่ โลก

38


เอกสารอางอิง REFERENCES

1. Patel V, Lund C, Hatheril S, Plagerson S, Corrigall J, Funk M, et al. Mental disorders: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editors. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 115-34. 2. World Health Organization. What is mental health? WHO web page: World Health Organization; 2013 [updated 2013/05/01/]. Available from: http://www.who.int/features/qa/62/en/. 3. Keyes CL. Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. J Consult ClinPsychol. 2005;73(3):539-48. 4. Barry MM. Addressing the Determinants of Positive Mental Health: concepts, evidence and practice. International Journal of Mental Health Promotion. 2009;11(3):4-17. 5. Patten SB. Are the Brown and Harris “vulnerability factors” risk factors for depression? J Psychiatry Neurosci. 1991;16(5):267-71. 6. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-223. 7. Joint Commissioning Panel for Mental Health. Guidance for commissioning public mental health services-Practical mental health commissioning. 2013. 8. Sen A. Inequality Reexamined. Oxford: Oxford University Press; 1992. 9. Sen A. From income inequality to economic inequality. Southern Economic Journal. 1997;64(2):384-401. 10. Nussbam MC. Capabilities as fundamental entitlements: Sen and social justice. Feminist Economics. 2003;9:33-59. 11. World Health Organization. Prevention of Mental Disorders: effective interventions and policy options, summary report. Geneva: World Health Organization, 2004. 12. World Health Organization. Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva: World Health Organization, 2004. 13. Campion J, Bhugra D, Bailey S, Marmot M. Inequality and mental disorders: opportunities for action. The Lancet. 2013;382(9888):183-4.


39

14. Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries. Bull World Health Organ. 2003;81(8):609-15. 15. Melzer D, Fryers T, Jenkins R. Social Inequalities and the Distribution of Common Mental Disorders. Hove: Psychology Express; 2004. 16. Lund C, Breen A, Flisher A, Kakuma R, Corrigall J, Joska J, et al. Poverty and common mental disorders in low and middle income countries: A systematic review. Social Science & Medicine. 2010;71:517-28. 17. Jenkins R, Bhugra D, Bebbington P, Brugha T, Farrell M, Coid J, et al. Debt, income and mental disorder in the general population. PsycholMed. 2008;38(10):1485-93. 18. Fryers T, Melzer D, Jenkins R, Brugha T. The distribution of the common mental disorders: Social inequalities in Europe. Journal of Public Mental Health. 2005;1(14) page numbers: 1-12. 19. McNamus S, Meltzer H, Brugha T, Bebbington P, Jenkins R. Adult psychiatric morbidity in England, 2007. Leeds: The NHS Information Centre for health and social care, 2007. 20. Lehtinen V, Sohlman B, Kovess-Masfety V. Level of positive mental health in the European Union: Results from the Eurobarometer 2002 survey. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2005;1(9):1-7. 21. Lemstra M, Neudorf C, D’Arcy C, Kunst A, Warren LM, Bennett NR. A systematic review of depressed mood and anxiety by SES in youth aged 10-15 years. CanJ Public Health. 2008;99(2):1259. 22. Kelly Y, Sacker A, Del BE, Francesconi M, Marmot M. What role for the home learning environment and parenting in reducing the socioeconomic gradient in child development? Findings from the Millennium Cohort Study. Arch Dis Child. 2011;96(9):832-7. 23. Bell R, Donkin A, Marmot M. Tackling structural and social issues to reduce inequalities in children’s outcome in low and middle income countries [paper submitted to Unicef]. 2013. 24. Marmot Review Team. Fair society, healthy lives: strategic review of health inequalities in England post-2010 London: Marmot Review; 2010 [updated 2012/08/03/]. Available from: www. instituteofhealthequity.org. 25. Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M, Conti G, Ertem I, Omigbodun O, et al. Child and adolescent mental health worldwide: evidence for action. Lancet. 2011;378(9801):1515-25. 26. World Health Organization. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: World Health Organization, 2013. 27. Shonkoff JP, Garner AS. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. American Journal of Pediatrics. 2012;129(1):e232-e46. 28. Fryers T, Brugha T. Childhood determinants of adult psychiatric disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2013;9:1-50. 29. Taylor SE. Mechanisms linking early life stress to adult health outcomes. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107(19):8507-12. 40


30. Shonkoff JP, Boyce WT, McEwen BS. Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention. JAMA. 2009;301(21):2252-9. 31. Mikulincer M, Shaver PR. An attachment perspective on psychopathology. World Psychiatry. 2012;11:11-5. 32. Surkan PJ, Kennedy CE, Hurley KM, Black MM. Maternal depression and early childhood growth in developing countries: systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2011;89(8):608-15. 33. Fisher J, Cabral de MM, Patel V, Rahman A, Tran T, Holton S, et al. Prevalence and determinants of common perinatal mental disorders in women in low-and lower-middle-income countries: a systematic review. Bull World Health Organ. 2012;90(2):139G-49G. 34. Rahman A, Patel V, Maselko J, Kirkwood B. The neglected ‘m’ in MCH programmes--why mental health of mothers is important for child nutrition. Trop Med Int Health. 2008;13(4):579-83. 35. Bicego GT, Boerma JT. Maternal education and child survival: A comparative study of survey data from 17 countries. Social Science and Medicine. 1993;36(9):1207-27. 36. Gleason MM, Zamfirescu A, Egger HL, Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Epidemiology of psychiatric disorders in very young children in a Romanian pediatric setting. European Child & Adolescent Psychiatry. 2011;20(10):527-35. 37. Case A, Fertig A, Paxson C. The lasting impact of childhood health and circumstance. J Health Econ. 2005;24(2):365-89. 38. Schady N. Parents’ Education, Mothers’ Vocabulary, and Cognitive Development in Early Childhood: Longitudinal Evidence From Ecuador. American Journal of Public Health. 2011;101(12):2299-307. 39. Melzer D, Fryers T, Jenkins R, Brugha T, McWilliams B. Social position and the common mental disorders with disability: estimates from the National Psychiatric Survey of Great Britain. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003;38(5):238-43. 40. Currie C, Dyson A, Eisenstadt N, Jensen BB, Melhuish E. Early years, family and education task group: report [In Press]. 2013. 41. Rahman A, Fisher J, Bower P, Luchters S, Tran T, Yasamy MT, et al. Interventions for common perinatal mental disorders in women in low-and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. 2013. 42. Baker-Henningham H, Powell C, Walker S, Grantham-McGregor S. The effect of early stimulation on maternal depression: a cluster randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood. 2005;90(12):1230-4. 43. UCL IHE. Improving outcomes in Children’s Centres-The Evidence Review. London: UCL IHE, 2012.


41

44. Cooper PJ, Tomlinson M, Swartz L, Landman M, Molteno C, Stein A, et al. Improving quality of mother-infant relationship and infant attachment in socioeconomically deprived community in South Africa: randomised controlled trial. BMJ. 2007;338:1-8. 45. Sanders MR, Ralph A, Sofronoff K, Gardiner P, Thompson R, Dwyer S, et al. Every Family: A Population Approach to Reducing Behavioural and Emotional Problems in Children Making the Transition to School. Journal of Primary Prevention. 2008;29:197-222. 46. Leung C, Sanders MR, Leung S, Mak R, Lau J. An outcome evaluation of the implementation of the Triple P-Positive Parenting Program in Hong Kong. Family Process. 2003;42(4):531-44. 47. Tehrani-Doost M, Shahrivar Z, Gharaie JM, Alghband-Rad J. Efficacy of positive parenting on improving children’s behavior problems and parenting styles. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2009;14(4):371-9. 48. Matsumoto Y, Sofronoff K, Sanders MR. The efficacy of the Triple P-Positive Parenting Program with Japanese parents. Behaviour Change. 2007;24(4):205-18. 49. Bodenmann G, Cina A, Ledermann T, Sanders MR. The efficacy of the Triple P-Positive Parenting Program in improving parenting and child behaviour: A comparison with two other treatment conditions. Behaviour Research and Therapy. 2008;46(4):411-27. 50. Belfield, C. R., Nores, M., Barnett, S. and Schweinhart, L. (2006) The High/Scope Perry Preschool Program: Cost-Benefit Analysis Using Data from the Age-40 Followup. The Journal of Human Resources. 41(1):162-190 51. Kitzman HJ, Olds DL, Cole RE, Hanks CA, Anson EA, Arcoleo KJ, et al. Enduring Effects of Prenatal and Infancy Home Visiting by Nurses on Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164:4128. 52. Webster-Stratton C, Reid MJ, Stoolmiller M. Preventing conduct problems and improving school readiness: evaluation of the Incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008;49(5):471-88. 53. The Incredible Years. Parents, teachers and children’s training series. Program Overview-Fact Sheet. (2010) Available at: http://incredibleyears.com/download/program/Incredible-Yearsfactsheet.pdf 54. Baek C, Mathambo V, Mkhize S, Friedman I, Apicella L, Rutenberg N. Key findings from an evaluation of the mothers2mothers program in Kwa-Zulu-Natal, South Africa: Horizons Final Report. Washington, DC: Population Council, 2007. 55. Marmot Review Team. The Health Impacts of Cold Homes and Fuel Poverty. London: Friends of the Eath and the Marmot Review Team, 2011. 56. Campion J. Public mental health: the local tangibles. The Psychiatrist. 2013;37:238-43. 57. Casey BJ, Jones RM, Hare TA. The Adolescent Brain. AnnNYAcadSci. 2008;1124:111-26.

42


58. Wickrama KA, Conger RD, Lorenz FO, Jung T. Family antecedents and consequences of trajectories of depressive symptoms from adolescence to young adulthood: a life course investigation. J Health SocBehav. 2008;49(4):468-83. 59. Jané-Llopis E, Barry MM. What makes mental health promotion effective? IUHPE-Promotion and Education Supplement. 2005;12:47-54. 60. Barry MM. Promoting Positive Mental Health and Well-being: Practice and Policy. In: Keyes CL, editor. Mental Well-Being: International Contributions to the Study of Positive Mental Health. London: Springer; 2013. 61. Katz C, Bolton S, Katz LY, Isaak C, Tilston-Jones T, Sareem J. A systematic review of school-based suicide prevention programs. Depression and Axiety. 2013;00:1-16. 62. Collins S, Woolfson LM, Durkin K. Effect on coping skills and anxiety of a universal school-based mental health intervention delivered in Scottish primary schools. School Psychology International. 2013:1-16. 63. Holen S, Waaktaar T, Lervag A, Ystgaard M. The effectiveness of a universal school-based program on coping and mental health: a randomised controlled study of Zippy’s Friends. Educational Psychology. 2012;32(5):657-77. 64. Weare K, Nind M. Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say? Health Promotion International. 2011;26(1):29-69. 65. Mart A, Dusenbury L, Weissberg RP. Social, Emotional, and Academic Learning: Complementary Goals for School-Family Partnerships. In: Redding M, Murphy M, Sheley P, editors. Handbook on Family and Community. Lincoln: Academic Development Institute; 2011. 66. Payton J, Weissberg RP, Durlak JA, Dymnicki AB, Taylor RD, Schellinger KB, et al. Emotional Learning for Kindergarten to Eighth-Grade Students: Findings from Three Scientific Reviews. Chicago, IL: Collaborative for Academic, Social, and Emotional Learning, 2008. 67. Tol WA, Komproe IH, Susanty D, Jordans MJD, Macy RD, De Jong JTVM. School-based mental health intervention for children affected by political violence in Indonesia-A cluster randomized trial. Jama-Journal of the American Medical Association. 2008;300(6):655-62. 68. Tol WA, Komproe IH, Jordans MJD, Vallipuram A, Spisma H, Sivoyokan S, et al. Outcomes and moderators of a preventive school-based mental health intervention for children affected by war in Sri Lanka: a cluster randomised trial. World Psychiatry. 2012;11:114-22. 69. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P. Mental health of young people: a global public-health challenge. Lancet. 2007;369(9569):1302-13. 70. World Health Organization. Mental health atlas 2011. Geneva: World Health Organization, 2011. 71. Ferrari A, Charlson F, Norman R, Patten SB, Freedman G, Murray CJL, et al. Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLOS Medicine 2013;10(11):1-12.


43

72. Royal College of Psychiatrics. No health without public mental health-the case for action. London: Royal College of Psychiatrists, 2010. 73. Wahlbeck K, McDaid D. Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis. World Psychiatry. 2012;11(3):139-45. 74. Woodhouse, J. and Ward, P. (2012) A minimum price for alcohol?. House of Commons. Available at: www.parliament.uk/briefing-papers/SN05021.pdf 75. Collins DJ, Lapsley HM. The avoidable costs of alcohol abuse in Australia and the potential benefits of effective policies to reduce the social costs of alcohol. Barton: 2008. 76. Alcohol (Minimum Pricing) (Scotland) Act (2012). 77. United Nations Development Programme. Addressing the Social Determinants of Noncommunicable Diseases. New York: 2013. 78. Stockwell T, Auld MC, Zhao J, Martin G. Does minimum pricing reduce alcohol consumption? The experience of a Canadian province. Addiction. 2012;107(5):912-20. 79. UCL IHE. The impact of the economic downturn and policy changes on health inequalities in London. London: UCL IHE, 2012. 80. Catalano R, Goldman-Mellor S, Saxton K, Margerison-Zilko C, Subbaraman M, LeWinn K. The Health Effects of Economic Decline. Annual Review of Public Health. 2011;32:431-50. 81. Anderson P, McDaid D, Basu S, Stuckler D. Impact of economic crises on Mental Health. Copenhagen: WHO European Office, 2011. 82. Bambra C. Yesterday Once More? Unemployment and Health in the 21st Century. Journal of Epidemiology and Community Health. 2010;64:213-5. 83. Brett JA. “We Sacrifice and Eat Less”: The Structural Complexities of Microfinance Participation. Human Organization. 2006;65(1):8-19. 84. PATH. Microfinance and women’s health: What do we know? Outlook. 2011;28(1):1-8. 85. Leatherman S, Metcalfe M, Geissler K, Dunford C. Intergrating microfinance and health strategies: examining the evidence to inform policy and practice. Health Policy and Planning. 2012;27: 85-101. 86. Fernald LCH, Hamad R, Karlan D, Ozer EJ, Ziman J. Small individual loans and mental health: a randomized controlled trial among South African Adults. BMC Public Health. 2008;8(409):1-14. 87. Jan S, Ferrari G, Watts CH, Hargreaves JR, Kim JC, Phetla G, et al. Economic evaluation of a combined microfinance and gender training intervention for prevention of intimate partner violence in rural South Africa. Health Policy Plan. 2011;26(5):366-72. 88. Field E, Pande R, Papp J, Park YJ. Repayment Flexibility Can reduce Financial Stress: a randomized control trial with microfinance clients in India. PLoS ONE. 2012;7(9):1-7.

44


89. Council Directive 89/391/EEC of June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work, (1989). 90. Egan M, Bambra C, Thomas S, Petticrew M, Whitehead M, Thomson H. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation. 1. A systematic review of organisational-level interventions that aim to increase employee control. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:945-54. 91. Bambra C, Egan M, Thomas S, Petticrew M, Whitehead M. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation. 2. A systematic review of task restructuring interventions. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:1028-37. 92. Barry MM, Jenkins R. Implementing mental health promotion. Oxford: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. 93. Sun J, Buys N, Wang X. Effectiveness in Privately Owned Enterprises in China. Population Health Management. 2013;16:1-9. 94. World Health Organization. Ottawa charter for health promotion. Geneva: World Health Organization, 2013. 95. Knapp M, McNaid D, Parsonage M. Mental health Promotion and Prevention: The Economic Case. London: Personal Social Services Research Unit, London School of Economics and Political Science, 2011. 96. Jané-Llopis E, Anderson P. Mental health promotion and mental disorder prevention across European Member States. Luxembourg: European Communities, 2006. 97. Goff J, Hall J, Sylva K, Smith T, Smith G, Eisenstadt N, et al. Evaluation of Children’s Centres in England (ECCE). Strand 3: Delivery of Family Services by Children’s Centres. Oxford: The University of Oxford, 2013. 98. Allen J. Older People and Wellbeing. London: Institute for Public Policy Research, 2008. 99. McCrone P, Dhanasiri S, Patel A, Knapp M, Lawton-Smith S. Paying the price: The cost of mental health care in England to 2026. London: King’s Fund, 2008. 100. Grundy E, van Campen C, Deeg D, Dourgnon P, Huisman M, Ploubidis G, et al. Health inequalities and the health divide among older people in the WHO European Region [In Press]. 2013. 101. Ploubidis G, Grundy E. Later-Life Mental Health in Europe: A Country-Level Comparison. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2009;64B(5):666-76. 102. Donovan N, Halpern D. Life Satisfaction: The State of Knowledge and Implications for Government. London: Cabinet Office, 2002. 103. Forsman AK, Nordmyr J, Wahlbeck K. Psychosocial interventions for the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health Promotion International. 2011;26(S1):85-107.


45

104. Campion J, Bhui K, Bhugra D. European Psychiatric Association (EPA) guidance on prevention of mental disorders. European Psychiatry. 2011;27:68-80. 105. Critchley R, Gilbertson J, Grimsley M, Green G. Living in cold homes after heating improvements: Evidence from Warm-Front, England’s Home Energy Efficiency Scheme. Applied Energy. 2007;84(2):147-58. 106. Green G, Gilbertson J. Warm front better health. Health impact evaluation of the warm front scheme. Sheffield Hallam University: Centre for Regional, Economic Research, 2008. 107. Mead N, Lester H, Chew-Graham C, Gask L, Bower P. Effects of befriending on depressive symptoms and distress: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 2010;196:96-101. 108. Lum TY, Lightfoot E. The Effect of Volunteering on the Physical and Mental Healh of Older People. Research on Aging. 2005;27:31-55. 109. Saxena S, Garrison P. Mental Health Promotion-Case Studies from Countries. Geneva: World Health Organization, 2004. 110. Greaves CJ, Farbus L. Effects of creative and social activity on the health and wellbeing of socially isolated older people: outcomes from a multi-method observational study. Journal of The Royal Society for the Promotion of Health. 2006;126(3):134-42. 111. Walker L, Verins I, Moodie R, Webster K. Responding to the social and economic determinants of mental health. In: Herrman H, Saxena S, Moodie R, editors. Promoting Mental Health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva: World Health Organization; 2005. 112. Kakuma R, Minas H, van Ginneken N, Dal Poz MR, Morris JE, Saxena S, et al. Human resources for mental health care: current situation and strategies for action. The Lancet. 2013;378:1654-63. 113. Cohen A, Raja S, Underhill C, Yaro BP, Dokurugu AY, De Silva M, et al. Sitting with others: mental health self-help groups in northern Ghana. International Journal of Mental Health Systems. 2012;6(1):1-8. 114. Lund C, Waruguru M, Kingori J, Kippen-Wood S, Breuer E, Mannarath S, et al. Outcomes of the mental health and development model in rural kenya: a 2-year prospective cohort intervention study. Int Health. 2013;5:43-50. 115. Kermode M, Herrman H, Arole R, White J, Premkumar R, Patel V. Empowerment of women and mental health promotion: qualitative study in rural Maharashtra, India. BMC Public Health. 2007;7(225):1-10. 116. Kermode M, Bowen K, Arole R, Joag K, Jorm AF. Community beliefs about treatments and outcomes of mental disorders: A mental literacy survey in a rural area of Maharashtra, India. Public Health. 2009;123:476-83. 117. Declaration of Alma-Ata, (1978).

46


118. Rojas G, Fristch R, Solic J, Jadresic E, Castillo C, Gonzalez M, et al. Treatment of posnatal depression in low-income mothers in primary-care clinics in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. The Lancet. 2007;370(9599):10-6. 119. Patel V, Weiss HA, Chowdhary N, Naik S, Pednekar S, Chatterjee S, et al. Effectiveness of an intervention led by ley health counsellors for depressive and anxiety disorders in primary care in Goa, India (MANAS): a cluster randomised controlled trial. The Lancet. 2010;276:2086-95. 120. World Health Organization. Mental Health Gap Action Programme: scaling up care for mental, neurological and substance use orders. 2008. 121. Patel V. Global Mental Health: From Science to Action. Harv Rev Psychiatry. 2012;20(1):6-12. 122. Kigozi F. Integrating mental health into primary health care-Ugana’s experience. South African Psychiatry Review. 2007(10):17-9. 123. Sebunnya J, Kigozi F, Kizza D, Ndyanabangi S. Integration of Mental Health into Primary Health Care in a rural district in Uganda. African Journal of Psychiatry. 2010;13(2):128-31. 124. Petersen I, Ssebunnya J, Bhana A, Baillie K. Lessons from case studies of integrating mental health into primary health care in South Africa and Uganda. International Journal of Mental Health Systems. 2011;5. 125. Tol WA, Barbui C, Galappatti A, Silove D, Betancourt TS, Souza R, et al. Mental health and psychological support in humanitarian settings: linking practice and research. The Lancet. 2011;378:1581-91. 126. Meffert S, Ekblad S. Global mental health intervention research and mass trauma. Open Access Journal of Clinical Trials. 2013;5:61-9. 127. Richters A, Dekker C, Scholte WF. Community based sociotherapy in Byumba, Rwanda. Intervention. 2008;6(2):100-16. 128. Scholte WF, Verdiun F, Kamperman AM, Rutayisire T, Zwinderman AH, Stronks K. The Effect on Mental Health of a Large Scale Psychosocial Intervention for Survivors of Mass Violence: A Quasi-Experimental Study in Rwanda. PLoS ONE. 2011;6(8):1-8. 129. Frontieres MS. Healing Iraqis. The challenges of providing mental health care in Iraq: Medecines Sans Frontieres; 2013. Available from: http://www.doctorswithoutborders.org/publications/reports/2013/ Healing_Iraqis.pdf. 130. Wright PA, Moos B. Housing environment and mental health outcomes: A levels of analysis perspective. Journal of Environmental Psychology. 2007;27(1):79-89. 131. Turley R, Saith R, Bhan N, Rehfuess E, Carter B. Slum upgrading strategies involving physical environment and infrastructure interventions and their effects on health and socio-economic outcomes (Protocol). The Cochrane Library. 2012(9) pages: 1-20.


47

132. Turley R, Saith R, Bhan N, Rehfuess E, Carter B. Slum upgrading strategies involving physical environment and infrastructure interventions and their effects on health and socio-economic outcomes (Review). The Cochrane Library. 2013;1 pages: 1-139. 133. Cattaneo MD, Galiani S, Gertler PJ, Martinez S, Titiunik R. Housing, Health, and Happiness. American Economic Journal: Economic Policy. 2009;1(1):75-105. 134. Haines A, Smith KR, Anderson D, Epstein PR, McMichael AJ, Roberts I, et al. Policies for accelerating access to clean energy, improving health, advancing development, and mitigating climate change. The Lancet. 2007;370:1264-81. 135. Pretty J, Peacock J, Hine R, Sellens M, South N, Griffin M. Green exercise in the UK countryside: Effects on health and psychological well-being, and implications for policy and planning. Journal of Environmental Planning and Management. 2007;50(2):211-31. 136. Barton J, Hine R, Pretty J. The health benefits of walking in greenspaces of high natural and heritage value. Journal of Integrative Environmental Sciences. 2009;6(4):261-78. 137. Maller CJ, Henderson-Wilson C, Townsend M. Rediscovering Nature in Everyday Settings: Or How to Create Healthy Environments and Healthy People. EcoHealth. 2009;6:553-6. 138. Coon JT, Boddy K, Stein K, Whear R, Barton J, Depledge MH. Does Participating in Physical Activity in Outdoor Natural Environments Have a Greater Effect on Physical and Mental Wellbeing than Physical Activity Indoors? A Systematic Review. Environmental Science & Technology. 2011;45(5):1761-72. 139. Shibata S, Suzuki N. Effects of foliage plant on task performance and mood. Journal of Environmental Psychology. 2002;22:265-72. 140. Mind. Ecotherapy – The green agenda for mental health. London: Mind, 2007. 141. Grinde B, Patil GG. Biophilia: Does Visual Contact with Nature Impact on Health and Well-Being? Int J Environ Res Publ Health. 2009;6:2332-43. 142. Kuo FE, Taylor AF. A Potential Natural Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Evidence from a National Study. AmJ Public Health. 2004;94:1580-6. 143. Taylor AF, Kuo FE. Children With Attention Deficits Concentrate Better After Walk in the Park. Journal of Attention Disorders. 2008. 144. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. WHO European review of social determinants of health and the health divide. The Lancet. 2012;380(9846):1011-29. 145. Men T, Brennan P, Boffetta P, Zaridze D. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region. BMJ. 2003;327(7421):964 page: 964-966. 146. Zatonski WA, Bhala N. Changing trends of diseases in Eastern Europe: Closing the gap. Public Health. 2012;126(3):248-52.

48


147. Leon DA, Saburova L, Tomkins S, Andreev E, Kiryanov N, McKee M. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. The Lancet. 2007;369(9578):2001-9. 148. Marmot M. Status Syndrome: How your social standing directly affects your health and life expectancy. London: Bloomsbury Publishing; 2005. 149. Roberts B, Abbott P, McKee M. Levels and determinants of psychological distress in eight countries of the former Soviet Union. Journal of Public Mental Health. 2010;9(3):17-26. 150. Nicholson A, Pikhart H, Pajak A, Malyutina S, Kubinova R, Peasey A, et al. Socioeconomic status over the life-course and depressive symptoms in men and women in Eastern Europe. J Affective Disorders. 2008;105:125-36. 151. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation-Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008. 152. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet. 2009;374(9686):315-23. 153. Kasl SV, Jones BA. The impact of job loss and retirement on health. In: Berkman LF, Kawachi I, editors. Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2000. 154. Kaplan GA, Roberts RE, Camacho TC, Coyne JC. Psychosocial predictors of depression: Prospective evidence from the human population laboratory studies. Am J Epidemiology. 1987;125(2): 206-20. 155. Virtanen M, Kawachi I, Oksanen T, Salo P, Tuisku K, Pulkki-Raback L, et al. Socio-economic differences in long-term psychiatric work disability: prospective cohort study of onset, recovery and recurrence. Occupational and Environmental Medicine. 2011;68(11):791-8. 156. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. Effects of the 2008 recession on health: a first look at European data. Lancet. 2011;378(9786):124-5. 157. Barr B, Taylor-Robinson D, Scott-Samuel A, McKee M, Stuckler D. Suicides associated with the 2008-10 economic recession in England: time trend analysis. BMJ. 2012;345:e5142. 158. Stuckler D, Basu S. The Body Economy: Why Austerity Kills. New York: Allen Lane; 2013. 159. Vuori J, Silvonen J, Vinokur AD, Price RH. The Tyohon job search program in Finland: Benefits for the unemployed with risk of depression or discouragement. Journal of Occupational Health Psychology. 2002;7(1):5-19. 160. Vuori J, Silvonen J. The benefits of a preventive job search program on re-employment and mental health at 2-year follow-up. Journal of Occupational and Organizational Psychology. 2005;78:43-52. 161. Sianesi B. Swedish active labour market programmes in the 1990s: Overall effectiveness and differential performance. London: Institute of Fiscal Studies, 2002.


49

162. Jespersen S, Munch JR, Skipper L. Costs and Benefits of Danish Active Labour Market Programmes. Labour Economics. 2008;15(5):859-84. 163. UN Platform on Social Determinants of Health. Health in the post-2015 development agenda: need for a social determinants of health approach: Joint statement of the UN Platform on Social Determinants of Health. Geneva: 2013. 164. Minas H, Kwasik J. The Post-2015 Development Agenda 2013 [cited 2013 3rd December 2013]. Available from: http://www.globalmentalhealth.org/post-2015-development-agenda. 165. Movement for Global Mental Health. Position Statement on mental health in the post-2015 development agenda 2013 [cited 2013 3rd December 2013]. Available from: http://www. globalmentalhealth.org/sites/default/files/MGMH%20Position%20Statement_Post2015%20 Development%20Agenda.pdf. 166. GermAnn K, Ardiles P. Toward flourishing for all: Mental health promotion and mental illness prevention policy background paper. 2009. 167. Lund C, De Silva M, Plagerson S, Cooper S, Chisholm D, Das J, et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries. The Lancet. 2011;378:1505-14. 168. Whiteford H, Buckingham B, Manderscheid R. Australia’s National Mental Health strategy. British Journal of Psychiatry. 2002;180:210-5. 169. National mental health policy 2008: Commonwealth of Australia; 2009. Available from: http:// www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/532CBE92A8323E03CA25756E001203BF/ $File/finpol08.pdf. 170. Ministry of Health. Te Tahuhu-Improving Mental Health 2005-2015: The Second New Zealand Mental Health and Addiction Plan. Wellington: Ministry of Health, 2005. 171. The Scottish Government. Mental Health Strategy for Scotland: 2012-2015. Edinburgh: The Scottish Government, 2012.

50


ปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต

SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH สุขภาพจิตทีด่ เี ปนสวนสําคัญของสุขภาพและสุขภาวะ สุขภาพจิตของบุคคลและโรคจิตเวชทีพ่ บบอยหลายโรค ถูกกําหนดโดยสภาพแวดลอมทางสังคม เศรษฐกิจและกายภาพทีม่ ตี อ แตละชวงวัยของชีวติ ปจจัยเสีย่ งตอโรคจิตเวช ที่พบบอยหลายโรคสัมพันธอยางมากกับความเหลื่อมลํ้าทางสังคม หมายความวายิ่งมีความเหลื่อมลํ้ามากเทาใด ก็ยงิ่ มีเสีย่ งจากความเหลือ่ มลํา้ มากขึน้ เทานัน้ การดําเนินการทีส่ าํ คัญคือปรับปรุงสภาพชีวติ ประจําวัน เริม่ ตัง้ แตกอ นเกิด ตอเนื่องถึงวัยเด็กเล็ก เด็กโตและวัยรุน วัยทํางานและสรางครอบครัว ไปจนถึงวัยสูงอายุ การดําเนินการตลอด ทุกชวงวัยของชีวติ นีจ้ ะทําใหทงั้ สุขภาพจิตประชากรดีขนึ้ และลดความเสีย่ งตอโรคจิตเวชทีส่ มั พันธกบั ความเหลือ่ มลํา้ ทางสังคมได


51

OF MENTAL

HEALTH

ปจจัยสังคมกำหนดสุขภาพจิต

ปจจัยสังคมกำหนดสุขภาพจิต ๏ SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

SOCIAL DETERMINANTS

ปจจัยสังคม กำหนดสุขภาพจิต SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบเพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต ชั้น 3 อาคารอำนวยการ สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร 196 หมู 10 ตำบลดอนแกว อำเภอแมริม จังหวัดเชียงใหม 50180 โทรศัพท 0 5390 8300 ตอ 73190 โทรสาร 0 5312 1094 www.jitdee.com

สนับสนุนโดย แผนงานพัฒนานวัตกรรมเชิงระบบ เพื่อการสรางเสริมสุขภาพจิต

ปัจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต = Social Determinants of Mental Health 9786161134860

Recommend Documents